| |
(гербовая печать отдела |
КАРТА N ______ | |||
I. Паспортные данные | |||
1. Фамилия, имя, отчество | |||
(для лиц рядового и начальствующего | |||
состава и военнослужащих - специальное или воинское звание) | |||
2. Год рождения | 3. Постоянное место жительства (адрес) | ||
(для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части) | |||
4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат | |||
II. Медицинская часть | |||
Освидетельствование | ||||||
Предварительное | Окончательное | |||||
1 | 2 | 3 | ||||
5. | Жалобы и анамнез. | |||||
6. | Перенесенные болезни и травмы | |||||
7. | Флюорографические и рентгенологические исследования | |||||
8. Лабораторные исследования | ||||||
9. ЭКГ исследование | ||||||
10. Другие исследования | ||||||
11. | Антропометрические данные: Рост/масса тела | |||||
Окружность груди | ||||||
Спирометрия | ||||||
Динамометрия |
| правая кисть | левая кисть | правая кисть | левая кисть | |
Становая | ||||||
12. | Хирург | ||||||||
Кожа и видимые слизистые | |||||||||
Лимфатические узлы | |||||||||
Костно-мышечная система | |||||||||
Периферические сосуды | |||||||||
Мочеполовая система | |||||||||
Анус и прямая кишка | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
13. | Терапевт | ||||||||
Сердечно-сосудистая система | |||||||||
Функциональная проба | В | Пос- | Че- | В | Пос- | Че- | |||
пульс в минуту | |||||||||
артериальное давление | |||||||||
Органы дыхания | |||||||||
Органы пищеварения | |||||||||
Почки | |||||||||
Селезенка | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
14. | Невролог | ||||||||
Двигательная сфера | |||||||||
Рефлексы | |||||||||
Чувствительность | |||||||||
Вегетативная нервная система | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
15. | Психиатр | ||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | |||||||||
Эмоционально-волевая сфера | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
16. | Офтальмолог | правый глаз | левый глаз | правый глаз | левый глаз | ||||
Цветоощущение | |||||||||
Острота зрения без коррекции | |||||||||
Острота зрения с коррекцией | |||||||||
Рефракция скиаскопически | |||||||||
Бинокулярное зрение | |||||||||
Ближайшая точка ясного зрения | |||||||||
Слезные пути | |||||||||
Веки и конъюнктивы | |||||||||
Положение и подвижность глазных яблок | |||||||||
Зрачки и их реакция | |||||||||
Оптические среды | |||||||||
Глазное дно | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
17. | Оториноларинголог | ||||||||
Носовое дыхание | справа | слева | справа | слева | |||||
Обоняние | |||||||||
Шепотная речь | |||||||||
Барофункция уха | |||||||||
Функция вестибулярного аппарата | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
18. | Стоматолог | ||||||||
Слизистая полости рта | |||||||||
Зубы | |||||||||
Десны | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
19. Дерматовенеролог | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
20. | Гинеколог | ||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
21. | Другие врачи-специалисты | ||||||||
III. Заключения ВВК
22. Предварительное медицинское освидетельствование | ||||||||||||||||||||
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||
Заключение N | от | " | " | 200 | г. | |||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
На основании статьи | графы | расписания болезней и ТДТ | ||||||||||||||||||
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2004 года N 440) - ненужное зачеркнуть | ||||||||||||||||||||
(заключение о годности (негодности) | ||||||||||||||||||||
к поступлению в | ||||||||||||||||||||
(указать наименование образовательного (военно- | ||||||||||||||||||||
образовательного) учреждения, факультет) | ||||||||||||||||||||
Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
М.П. | Секретарь комиссии | |||||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
Адрес комиссии | ||||||||||||||||||||
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК | ||||||||||||||||||||
(наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения) | ||||||||||||||||||||
Заключение N | от | " | " | 200 | г. | |||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
На основании статьи | графы | расписания болезней и ТДТ | ||||||||||||||||||
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2004 года N 440) - ненужное зачеркнуть | ||||||||||||||||||||
(заключение о годности (негодности) | ||||||||||||||||||||
к поступлению в | ||||||||||||||||||||
(указать наименование образовательного (военно- | ||||||||||||||||||||
образовательного) учреждения, факультет) | ||||||||||||||||||||
Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
М.П. | Секретарь комиссии | |||||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
Адрес комиссии | ||||||||||||||||||||
24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными к | ||||||||||||||||||||
поступлению на учебу | ||||||||||||||||||||
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||
Заключение N | от | " | " | 200 | г. | |||||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||||||||||
На основании статьи | графы | расписания болезней и ТДТ | ||||||||||||||||||
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2004 года N 440) - ненужное зачеркнуть | ||||||||||||||||||||
(заключение о годности (негодности) | ||||||||||||||||||||
к поступлению в | ||||||||||||||||||||
(указать наименование образовательного (военно- | ||||||||||||||||||||
образовательного) учреждения, факультет) | ||||||||||||||||||||
Заключение ВВК | ||||||||||||
(указать наименование образовательного (военно-образовательного) | ||||||||||||
N | от | " | " | 200 | г. | |||||||
учреждения) | ||||||||||||
утверждается, не утверждается (нужное записать): | ||||||||||||
Председатель комиссии | ||||||||||||
| (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||
Секретарь комиссии | ||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||
Адрес комиссии | ||||||||||||
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.