Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (утратил силу с 03.12.2010)

(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N ______
медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

 3. Образование

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

6. В системе МВД служил с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

причина увольнения

7. Специальное или воинское звание

Место службы и должность

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев

9. Когда и где лечился

10. Признавался ли инвалидом

, какой группы

(да, нет)

с

 г. по

г., по какому заболеванию

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)

, в каком году

, где

(да, нет)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе

(годным, негодным)

13. Домашний адрес и телефон

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на освидетельствование психиатром.

Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.

"

"

200

г.

(подпись)

Проверил секретарь ВВК

(подпись, фамилия, инициалы)

15.   Сведения   военного   билета   о   годности   к   военной   службе   и   категории

предназначения

(дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства

обороны и других войск о категории годности к военной службе; статья расписания

болезней действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения о

военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)

16. Жалобы

17. Анамнез:

17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез,

психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)

Наследственность

(отягощена, неотягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных

средств и других веществ

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах:

на службе, на работе, в быту

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)

(пьет редко или часто, допьяна,

опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний

(лицам, уволенным из

Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз

и заключение о категории годности к военной службе, статью и графу расписания

болезней действовавшего на период увольнения приказа и заключение о причинной

связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

18. Данные объективного исследования:

18.1. Антропометрические данные:

Рост

см. Масса тела

кг.

Окружность груди: спокойно

см, вдох

см, выдох

см.

Динамометрия: правая кисть

, левая кисть

, становая

.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие

Кожа и видимые слизистые

Лимфатические узлы

Мышечная система

Костная система и суставы

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Диагноз:

Заключение:

Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.3. Терапевт

Питание

Кожные покровы

Видимые слизистые

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система:    

сердце: границы

тоны:

Функциональная проба

В покое сидя

После физической нагрузки - 15 приседаний

Через 2 минуты после физической нагрузки

Пульс

(частота в минуту, характер)

Артериальное

давление

Органы дыхания

(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения

Печень

Селезенка

Почки

Диагноз:

Заключение:

Дата, подпись, фамилия, инициалы

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Диагноз:

Заключение:

Дата, подпись, фамилия, инициалы