Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (утратил силу с 03.12.2010)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

"

"

200

г.

N

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать)

,

(фамилия, имя, отчество)

года рождения,

(воинское или специальное звание)

(указать диагноз)

,

по которому он (она) согласно

(указать документ, на основании которого было

вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,

службе в органах внутренних дел)

на основании статьи

графы

приказа

от

г.

N

был признан

(указать

формулировку заключения (постановления) о категории годности)

(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

увечья (ранения, травмы, контузии)

Основание: протокол

ВВК

(наименование комиссии)

от

"

"

200

г.

N

Председатель комиссии

М.П.

(воинское или специальное звание, фамилия, инициалы, подпись)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

"

"

200

г.

N

(почтовый адрес комиссии)