ПРОТОКОЛ N__________ | |||
заседания | военно-врачебной комиссии | ||
(наименование комиссии) | |||
от | " | " | 200 | г. | по определению причинной связи | ||||||||||||||||||||||||||||||
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах внутренних дел) на момент увольнения (нужное записать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Год рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Должность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Воинское или специальное звание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. В Вооруженных Силах с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. В органах внутренних дел с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Установлено: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | имя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
отчество | год рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
воинское или специальное звание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
призван (поступил по контракту) на военную службу | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать военный комиссариат, область, город, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
поступил на службу в органы внутренних дел | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Указать данные о прохождении военной службы; службы в органах внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому вопросу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
врач-эксперт: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Результаты голосования членов комиссии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
"ЗА" | человек, "ПРОТИВ" | человек. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Особое мнение членов комиссии: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Заключение ВВК: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель комиссии | |||
М.П. | (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | ||
Члены комиссии | |||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) |
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) |
13. Приложение к протоколу заседания | ВВК | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | 200 | г. | N | ||||||||||||||||||||||||||
на | листах (выписки из рассмотренных документов). | ||||||||||||||||||||||||||||||
14. Заключение | ВВК | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать наименование) | |||||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | 200 | г. | N | отправлено | |||||||||||||||||||||||||
(указать, | |||||||||||||||||||||||||||||||
кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Документы подшиты в дело N | том | стр. | за 200 | год. | |||||||||||||||||||||||||||
Секретарь комиссии | |||||||||||||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||