ЗАЯВЛЕНИЕ
В | ||||
(наименование таможенного органа) | ||||
от | ||||
(фамилия, имя, отчество декларанта) | ||||
проживающего: | ||||
адрес постоянного места жительства | ||||
| ||||
| ||||
(серия, номер | ||||
дата выдачи, кем выдан) | ||||
На основании доверенности выданной* | |
(дата и место выдачи) | |
(фамилия, имя, отчество лица, выдавшего доверенность) | |
(адрес постоянного места жительства лица, выдавшего доверенность) | |
(адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации, | |
лица, выдавшего доверенность) (реквизиты (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |
паспорта лица, выдавшего доверенность) | |
Прошу произвести таможенное оформление ввозимых (вывозимых) для личного | |
(ненужное зачеркнуть) | |
пользования по | |
(наименование, номер и дата товаросопроводительного документа) | |
следующих товаров: | |
Таблица
N п/п | Наименование и другие отличительные признаки товара; номер и дата выдачи разрешительного документа и орган, его выдавший | Страна происхождения товара | Количество товара (нетто в кг) | Общая стоимость товара (в рублях) | Корректи- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Всего: | |||||
Подпись декларанта | ||||
(дата) |
Сведения о наличии оснований для представления льгот по таможенным платежам** | |||||||||||
Вид подлежащих уплате таможенных платежей и их сумма** | |||||||||||
Перечень прилагаемых документов** | |||||||||||
Для служебных отметок** | |||||||||||
ТПО N ** | |||||||||||
Подпись должностного лица таможенного | |||||||||||
органа |
| дата | |||||||||
М.П. | |||||||||||
________________
* Заполняет декларант в случае декларирования по доверенности физического лица, перемещающего товары.
** Заполняет должностное лицо таможенного органа.