Подписной лист референдума Российской Федерации
(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного государства, где собираются подписи граждан Российской Федерации) | |
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Российской Федерации | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Российской Федерации |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам):
N п/п | Фамилия, имя и отчество | Дата (число, месяц, год) рождения | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
Подписной лист удостоверяю: | ||
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы по проведению референдума, собиравшего подписи) | ||
(подпись и дата) | ||
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума | ||
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы по проведению референдума) | ||
(подпись и дата) | ||