Бланк или угловой штамп
соискателя лицензии
с указанием исх. N и даты
Федеральная служба по
технологическому надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(рекомендуемая форма)
Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию N ____ от _______ ) на осуществление | |||||||||||||||||
наименование лицензируемого вида деятельности с указанием критериев отнесения деятельности к лицензируемой | |||||||||||||||||
Заявитель | |||||||||||||||||
наименование, организационно-правовая форма и место нахождения организации, включая территориально обособленные объекты (здания и сооружения, используемые для осуществления лицензируемой деятельности) - для юридического лица | |||||||||||||||||
ФИО, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность и место нахождения зданий и сооружений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности - для индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||
телефон | факс | ||||||||||||||||
электронная почта | |||||||||||||||||
расчетный счет N | |||||||||||||||||
в | банке г. | ||||||||||||||||
наименование банка | |||||||||||||||||
кор.счет | БИК | ||||||||||||||||
Код по ОКПО | ИНН | ||||||||||||||||
Достоверность представленных документов гарантирую. | |||||||||||||||||
Приложение: документы по прилагаемой описи на ....... листах. | |||||||||||||||||
" | " | 200 | года | ||||||||||||||
Подпись | должность и ФИО руководителя организации (ФИО индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||