О порядке открытия, закрытия, организации работы обменных пунктов и порядке осуществления уполномоченными банками отдельных видов банковских операций и иных сделок с наличной иностранной ... (с изменениями на 29.11.2006) (утратила силу с 01.11.2010)

Наименование уполномоченного банка
(филиала уполномоченного банка)

(полное или сокращенное)

Регистрационный номер уполномоченного банка
(порядковый номер филиала уполномоченного банка)

Местонахождение (почтовый адрес) обменного пункта

Квитанция N

о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств и чеков

"

"

20

года

Настоящая квитанций выдана в подтверждение того, что у

,

(Ф.И.О. физического лица)

документ, удостоверяющий личность:

,

(серия, номер, каким органом и  когда выдан)

адрес места жительства или места пребывания:

,

был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы государств) (чек):

.

(для денежных знаков иностранного государства (группы государств): наименование валюты, достоинство (номинал), серия, номер, год эмиссии, дополнительные реквизиты (для банкнот США - чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон; для банкнот стран - членов Европейского Сообщества - буквенно-цифровая метка) наименование эмитента (при возможности его указания), количество;

для чеков: наименование, его номер и дата, сумма, наименования эмитента и лица, выдавшего чек (при возможности их указания), количество)

Кассовый работник обменного пункта

(Ф.И.О.)

(подпись)