Об организации дистанционно-диагностических кабинетов (центров) (не действует на территории РФ)

Министерство здравоохранения СССР

Код формы по ОКУД

Код формы по ОКПО

(наименование учреждения)

Медицинская документация

Форма N 130/у

Утверждена Минздравом СССР

20.01.83 N 72

NN п/п

Дата и время регистра-
ции ЭКГ

Наименование лечебного учреждения, передавшего ЭКГ

Фамилия, имя, отчество больного

Год рождения больного

Домашний адрес больного

Краткий анамнез и жалобы больного

1

2

3

4

5

6

7

Данные ЭКГ

Заключение врача-кардиолога и рекомендации по ведению и лечению больного

Дата и время передачи консультации

Фамилия, имя, отчество и подпись давшего заключение

Фамилия, имя, отчество и должность принявшего заключение

8

9

10

11

12