Мероприятия, направленные на коррекцию нарушений углеводного обмена, мы рекомендуем проводить как инфицированным туберкулезом детям, так и больным с локальными формами на любом этапе проводимой им химиотерапии. Дети с потенциальным диабетом, а также дети с латентной и субклинической формами диабета нуждаются в постоянном строгом соблюдении соответствующей диеты с применением витаминов. Необходимо также соблюдение гигиенического режима, проведение лечебной физической культуры, климатолечения на фоне этиотропной и патогенетической терапии. Применять комбинации противотуберкулезных препаратов следует исходя из общих принципов антибактериальной терапии, принятых во фтизиопедиатрии. Применение химиопрепаратов в оптимальных дозах должно быть комбинированным, непрерывным и длительным.
Диетотерапия является основным методом лечения детей, инфицированных и больных туберкулезом, со скрытыми нарушениями углеводного обмена. Диета, назначаемая ребенку, по содержанию белков, жиров, углеводов должна обеспечивать его правильное физическое развитие, поддерживать свойственный растущему организму положительный баланс азота, поддерживать на определенном уровне иммунобиологическую реактивность, сохранять необходимый уровень витаминов. Рациональное лечебное питание должно обеспечивать растущий организм всеми необходимыми и незаменимыми питательными веществами в соответствии с измененной, фактической потребностью больного организма. Диета по химическому составу должна способствовать восстановлению поврежденных ферментных систем, синтезу биологически активных веществ, в том числе обеспечивающих защитные функции организма. Лечебное питание должно предупреждать, устранять или ослаблять побочные действия туберкулостатических препаратов.
Основными показателями для составления диеты являются возраст ребенка, его рост, вес и сопутствующие заболевания. Детям, инфицированным туберкулезом, и больным с локальными формами туберкулеза органов дыхания, у которых одновременно констатирован потенциальный сахарный диабет, но без избыточного веса, следует назначать диету, общепринятую во фтизиопедиатрии с ограничением легкоусвояемых углеводов. Легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, варенье, консервированные компоты, виноград, бананы, белый хлеб, конфеты и др.) дают лишь в ограниченном количестве. Ограничение легкоусвояемых углеводов должно быть длительным и регулярным.
Соотношение белков, жиров и углеводов для общепринятой во фтизиопедиатрии диеты составляет 1:1:4. Количество белка в суточном рационе должно соответствовать возрастной норме. Допустимо увеличение белков в пределах 10% за счет белковых продуктов животного происхождения, которые должны составлять около 65% от общего его количества в питании детей старше 7 лет. Следует обязательно включать в меню молочные продукты, мясо, рыбу, яйца, т.е. продукты, содержащие заменимые и незаменимые аминокислоты, так необходимые больному туберкулезом ребенку.
Количество жира в рационе должно соответствовать 75% от физиологической нормы, причем 15-25% от общего количества должны составлять растительные жиры. Растительные масла (кукурузное, подсолнечное, хлопковое, оливковое) являются богатыми источниками полиненасыщенных жирных кислот, обладающих высокой окислительной способностью, улучшающих обмен холестерина, препятствующих отложению нейтрального жира в тканях и органах. Некоторое увеличение содержания жиров в рационе инфицированных и больных туберкулезом детей является одним из условий ограничения в диете сенсибилизирующих пищевых факторов в виде углеводов.
Дети с потенциальным сахарным диабетом и избыточным весом нуждаются в соблюдении диеты N 8 со сниженным калоражем за счет ограничения жиров животного происхождения и легко усвояемых углеводов. Ребенок с ожирением должен получать нормальное и даже повышенное количество белка и половину общего количества его за счет белка животного происхождения (мясо, рыба). При составлении такой диеты нужно исходить из максимально нормального, а не физического веса ребенка. При 1 степени ожирения калорийность пищи должна быть на 10-20%, при 2 степени - на 20-30%, при 3-4 степени - на 40-50% ниже возрастной нормы. Прием пищи должен быть 5-разовым. Калорийность первого завтрака должна составлять 30% суточной калорийности, второго завтрака - 15%, обеда - 35%, полдника - 10% и ужина - 10% суточной калорийности. Последний прием пищи должен быть не позднее 18 часов. В рацион детей с ожирением ежедневно следует включать липотропные продукты (творог, кефир, растительное масло) и продукты, богатые естественными оксидантами, т.к. для этих больных характерны дислипидемии. Для максимального терапевтического эффекта детям с ожирением показано применение липотропных препаратов (метионин, липамид, липоевая кислота).
Латентный, а тем более субклинический, сахарный диабет требует наиболее строгого соблюдения диеты. При латентном сахарном диабете может периодически обнаруживаться гипергликемия натощак, нарушена толерантность к глюкозе, отмечаются периодические неадекватные гилергликемии после обычной пищевой нагрузки. При латентном диабете ребенок должен соблюдать диету с полным исключением легкоусвояемых углеводов. Общее количество углеводов и жиров умеренно ограничивается, но для сохранения энергетической ценности рациона соответственно возрасту увеличивается количество белка.
У детей, инфицированных и больных туберкулезом, с ожирением и латентной формой сахарного диабета, основной задачей в лечении является нормализация веса. Им следует назначать диету с пониженной калорийностью с ограничением жиров и углеводов за счет полного исключения из меню сахара, сладостей, кондитерских и макаронных изделий, манной крупы, целесообразно использовать малосоленые, отварные, запеченные блюда, небогатые азотосодержащими экстрактивными веществами. Соотношение белков, жиров и углеводов в данной диете, которая позволяет добиться нормализации скрытых нарушений углеводного обмена, должно составлять 1:0,75:3 - 3,5. Данной категории детей, также как и больным с потенциальным сахарным диабетом, для достижения максимального терапевтического эффекта целесообразно применение липотропных препаратов.
У большинства детей, инфицированных и больных туберкулезом, со скрытыми нарушениями углеводного обмена, в частности с ожирением, отмечаются клинические проявления полигиповитаминоза, степень выраженности которых коррелирует с длительностью основного заболевания, выраженностью нарушений обмена. Из этого следует обоснованность соответствующего назначения поливитаминных препаратов, включающих жирорастворимые витамины А, Д, Е, К, а также витамины группы В в возрастных дозах. Кроме того, для профилактики или устранения множественной витаминной недостаточности в период химиотерапии, обеспечения нормального функционирования мультиферментных систем целесообразно применение взаимосвязанных водо- и жирорастворимых витаминов.
Лечебная физическая культура является одним из обязательных условий успешного лечения детей, инфицированных и больных туберкулезом со скрытыми формами сахарного диабета. Регулярное применение физических упражнений улучшает согласованную деятельность всех систем организма: укрепляет нервную и соматическую сферу ребенка, благоприятно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, иммунологической реактивности, липидного спектра, усиливает обменные процессы в миокарде. Общепринятая во фтизиопедиатрии лечебная физкультура способствует развитию правильного дыхания, увеличивает подвижность ребер и позвоночника, усиливает крово- и лимфообращение, противодействует формированию плевральных сращений, способствует усилению трофических и регенеративных процессов.
Являясь хорошим регулятором деятельности внутренних органов, дозированная мышечная работа улучшает углеводный обмен: повышает усвоение сахара тканями, способствуя тем самым снижению гипергликемии, нормализует нарушенную толерантность к углеводам.
Рациональная двигательная нагрузка является важным компонентом в терапии детей, больных туберкулезом с сопутствующим ожирением. При ожирении мышечная работа чрезвычайно важна и не может быть заменена другими видами терапии. У тучных детей длительная нагрузка вызывает отчетливое снижение аппетита, ликвидацию выраженной гиперфагии. Продолжительные физические упражнения способствуют снижению потребности организма в инсулине, восстановлению клеточных инсулиновых рецепторов. Уменьшатся нагрузка на островковый аппарат поджелудочной железы, что защищает его от опасности истощения функциональных резервов, предотвращает развитие сахарного диабета, одновременно создаются предпосылки для существенной редукции массы тела.
Для занятий лечебной физкультурой в детских противотуберкулезных учреждениях (стационар, санаторий) целесообразно детей распределять на группы в зависимости от целевых установок.
1. Группа общеукрепляющей физической подготовки для детей, инфицированных туберкулезом, больных с локальными формами туберкулеза без выраженных нарушений внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы.
2. Группа дыхательной гимнастики для детей, которым необходима коррекция имеющихся нарушений легочной вентиляции и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, тренировка механизмов компенсации при дыхательной недостаточности.
3. Группа корригирующей гимнастики для больных туберкулезом детей, которым необходимо достижение оптимального гомеостаза при хирургическом лечении. Упражнения данной группы показаны также детям с деформацией грудной клетки, вызванной плевральными наслоениями с сопутствующим искривлением позвоночника.
Двигательную активность в каждой группе рекомендуем дифференцировать по 2 режимам:
1. Режим N 1 (постельный, щадящий) - назначается чаще в стационарах для обеспечения покоя больному с выраженными симптомами интоксикации, специфическими или метатуберкулезными изменениями в легких, снижающими резервы вентиляции, нарушающими кровообращение и газообмен. При данном режиме ограничиваются самостоятельные движения.
2. Режим N 2 (тонизирующий, щадяще-тренирующий) - назначается в стационарах после снятия симптомов интоксикации, выявления клинико-рентгенологических признаков положительной динамики процесса, а также в санаториях с применением физических упражнений, соответствующих свободному режиму.
Учитывая, что скрытые формы сахарного диабета являются все же компенсированными нарушениями и дозированная физическая нагрузка способствует их нормализации, определяющим в выборе группы и режима для инфицированных и больных туберкулезом детей с сопутствующими скрытыми нарушениями углеводного обмена является особенность туберкулезного процесса, его форма и фаза, выраженность туберкулезной интоксикации, общее состояние больного. Необходимо также учитывать степень тренированности пациента, уровень артериального давления, характер сопутствующих заболеваний, в том числе и степень ожирения.
Всем детям в первые 3-7 дней пребывания в противотуберкулезном учреждении рекомендуем временно назначать щадящий режим, который предусматривает ограничение двигательной активности, спокойные игры (режим N 1). В зависимости от тяжести состояния больного туберкулезом, динамики клинической картины лечебные упражнения показаны уже в период постельного режима с применением упражнений для рук и ног в сочетании с глубоким дыханием в положении лежа. При благоприятно протекающем периоде адаптации, с исчезновением симптомов интоксикации физическую нагрузку следует постепенно увеличивать до участия в групповых занятиях со средней нагрузкой. В фазе затихания туберкулезного процесса отдельные больные могут быть переведены на тренировочный режим, предусматривающий увеличение физической нагрузки (режим N 2).
Лечебная физкультура с целью общефизической подготовки показана значительной части контингентов инфицированных туберкулезом детей и больных с локальными формами туберкулеза легких, первичным туберкулезным комплексом, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, очаговым и инфильтративным туберкулезом, туберкулемами, при ограниченном распространении диссеминированного процесса. В случаях, когда процесс в фазе инфильтрации и распада - после выявления (рентгенологически) положительной динамики. Детей с сопутствующим потенциальным, субклиническим или латентным сахарным диабетом необходимо включить в группу общеукрепляющей физической подготовки с целью профилактики и коррекции скрытых нарушений метаболизма.
При организации физических упражнений для тучных детей считаем нужным учитывать, что ожирение сопровождается сниженной работоспособностью, ограниченными возможностями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Вместе с тем, такие дети нуждаются в значительных, но адекватных их возможностям и характеру течения туберкулезного процесса, физических нагрузках.
Формы и средства лечебной физкультуры при этом разнообразны: утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба и прогулки по специальным маршрутам (терренкур), самостоятельные под контролем занятия общефизической подготовкой, спортивные игры, ближний туризм, а также катание на лыжах, коньках, велосипеде, плавание. Физические упражнения детям необходимо назначать дозированно, по 10-20 минут 2 раза в день: утром и вечером через 2 часа после еды.
Не разрешаются упражнения и игры с весьма большой и продолжительной нагрузкой, а также упражнения, вызывающие длительное повышение внутригрудного давления. Детям с сопутствующими скрытыми формами сахарного диабета противопоказано выполнять упражнения на высоких перекладинах, параллельных брусьях, кольцах. Не рекомендуем таким детям участие в соревнованиях, сопровождающихся большой затратой физической и нервной энергии.
Больным детям с нарушениями легочной вентиляции, возникающими при распространенном диссеминированном туберкулезе легких, при сопутствующем или метатуберкулезном пневмосклерозе, при сопутствующем астматическом бронхите, при больших изменениях плевры, в пред- и послеоперационном периодах необходимо проводить, в сочетании с общеукрепляющей лечебной гимнастикой, занятия с использованием дифференцированных дыхательных и корригирующих упражнений, принятых во фтизиопедиатрии.
Санаторно-курортное лечение, являясь основным звеном лечения больных туберкулезом детей, дает возможность использовать активные биологические факторы внешней среды (воздушные и солнечные ванны, морские купания). Климатолечение является одним из эффективных элементов комплексного санаторно-курортного лечения детей, инфицированных и больных туберкулезом органов дыхания в сочетании со скрытыми нарушениями углеводного обмена, как средство, нормализующее обмен веществ и физиологические реакции нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, течение иммунных, трофических и других процессов в организме больного ребенка.
Детям и подросткам, инфицированным и больным туберкулезом, имеющим сопутствующие скрытые нарушения углеводного обмена, климатолечение, как и физические нагрузки, назначаются строго индивидуально, с учетом формы и фазы процесса длительности болезни, продолжительности предшествующего курса химиотерапии, возраста больного, характера скрытых нарушений углеводного обмена.