В настоящее время с большей частотой диагностируются тяжелые, поздно выявляемые случаи заболевания. Это связано, с одной стороны, со снижением настороженности врачей в отношении современной диагностики менингита, с другой, с патоморфозом этого заболевания. Участились случаи заболевания у лиц старше 50 лет, сохраняется высокая частота выявления "изолированных" менингитов, в клинической картине реже встречаются типичные проявления болезни. Преобладающей формой поражения мозговых оболочек и ЦНС туберкулезной этиологии стала одна из тяжелых форм - менингоэнцефалическая. Базилярная форма за последние годы встречалась значительно реже. До 90-х годов в качестве сопутствующих преобладали неактивные изменения в легких и внутригрудных лимфоузлах в виде очагов Гона, кальцинатов. С 1991 года у пациентов с туберкулезом мозговых оболочек и ЦНС чаще стали выявляться генерализованные процессы (легочная и внелегочная локализации).
В прежние годы постепенное (в течение 7-21 дня) развитие симптомов заболевания, в подавляющем большинстве случаев являлось одним из наиболее стабильных признаков туберкулеза мозговых оболочек. В настоящее время из-за применения на ранних этапах заболевания антибактериальных препаратов неспецифического действия, которые проникают через гематоэнцефалический барьер в условиях воспаления мозговых оболочек, снимаются частично параспецифические воспалительные реакции. Это клинически проявляется в слабо выраженной менингиальной симптоматике, без нарастания признаков болезни более длительный период. Острое и подострое начало заболевания чаще всего было у пациентов с сочетанием поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга в виде очагового туберкулеза мозга, туберкулем. Так как в большинстве случаев выявляется менингоэнцефалитическая форма, то в клинической картине преобладал энцефалитический компонент. В процесс в большей степени вовлекались сосуды головного мозга с развитием эндоваскулитов, панваскулитов, с последующим нарушением питания определенных отделов головного мозга.
Данные исследования ликвора являются важнейшим опорным признаком диагностики специфического поражения мозговых оболочек и ЦНС. Для туберкулеза наиболее характерен преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз в пределах 100-500 клеток в 1 мл. При тяжелом течении туберкулезного менингоэнцефалита может преобладать нейтрофильный плеоцитоз, который в процессе специфической терапии переходит в лимфоцитарный. Содержание белка, как правило, повышено от 0,6 до 3-6%, а при цереброспинальной форме более высокие показатели. У некоторых пациентов бывают и нормальные показатели белка. Такие характерные ранее признаки, как выпадение фибринной пленки, снижение сахара и хлоридов, в настоящее время не всегда постоянные признаки. Микобактерии туберкулеза в спинно-мозговой жидкости обнаруживаются редко, в 2-5% случаев. За последний год этот патогноматичный признак стал выявляться чаще.
Применение современных методов обследования, как компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитная томография (ЯМТ) являются единственным, кроме клинического обследования, неинвазивным методом прижизненной топической диагностики с визуализацией очага поражения в мозге. Многократные КТ исследования становятся единственным источником информации об изменениях в процессе дарения как самого очага, так и окружающего вещества мозга и ликворной системы. Возможность получения своевременной оценки этих изменений для врача является ценной информацией в плане определения клинической ситуации и принятия на этой основе соответствующей тактики лечения.
Результаты КТ и ЯМТ головного мозга у каждого пятого пациента показали наличие поражения головного мозга в виде туберкулем и очаговых изменений. Очаговые поражения головного мозга в двух случаях были подтверждены морфологически после оперативного вмешательства. Наши наблюдения показали, что туберкулемы головного мозга бывают единичные и множественные. Определяются три типа туберкулем головного мозга:
- небольшие диски и колечки (менее 1 см в диаметре);
- крупные кольца, напоминающие абсцессы головного мозга;
- крупные фокусы с неправильными контурами.
Вероятнее всего первый тип туберкулем представляет собой очаговый туберкулез мозга, что подтверждается как морфологической картиной после операции, так и относительно быстрой положительной динамикой на фоне противотуберкулезной терапии.
При компьютерной томографии выявляются осложнения туберкулезных менингоэнцефалитов в виде гидроцефалии и кист головного мозга. Гидроцефалия требует необходимых мер для ее ликвидации, так как она приводит ко вторичной атрофии зрительных нервов и частичной или полной слепоте. При выраженных эндоваскулитах, панваскулитах при менингоэнцефалитах возникают нарушения питания мозга, что приводит к образованию постинфарктной полости (кисты) головного мозга.
Учитывая характер течения туберкулеза мозговых оболочек и ЦНС, необходимость предупреждения возможных осложнений, требуется комплексный подход в тактике лечения.