Широкий спектр действия ГКС на организм обусловливает высокий риск развития разнообразных побочных эффектов (ПЭ). Выраженные ПЭ возникают у 15-20%, а тяжелые - у 7-10% больных. Наиболее часто при лечении ГКС развиваются ПЭ со стороны центральной нервной (15-20%) и сердечно-сосудистой системы (20-25%), желудочно-кишечного тракта (15%). Поэтому следует назначать лекарственные средства, способные купировать эти ПЭ, с самого начала приема ГКС, не ожидая явных клинических проявлений ПЭ. Нарушения водно-солевого и углеводного обмена, нарушения свертываемости крови, расстройства менструального цикла возникают менее чем у 10% больных, поэтому профилактическое назначение направленных на купирование этих ПЭ медикаментов целесообразно только при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих риск их развития (например, сахарный диабет, варикозное расширение вен и проч.).
Наиболее распространенным осложнением длительной терапии ГКС является развитие синдрома Кушинга (экзогенного гиперкортицизма) с характерными изменениями внешнего вида больных - увеличением массы тела с избирательным отложением жира на лице ("лунообразное лицо"), груди, животе, шее, гиперемией кожи лица и шеи, развитием стрий, акне, гирсутизма, легким возникновением внутрикожных кровоизлияний, трофическими изменениями кожи. Предупредить развитие этих изменений без отмены или снижения дозы ГКС не представляется возможным, однако они не несут серьезной угрозы состоянию больных и их трудоспособности.
Центральная нервная система. Возможно развитие эмоциональной лабильности, неадекватных психоэмоциональных реакций, психозов. Характерно сокращение времени сна и раннее пробуждение. С профилактической целью рекомендуются препараты валерианы, настойки пустырника, пиона, глутаминовая кислота (0,5 2-3 р.) При неблагоприятном исходном психоэмоциональном фоне следует с самого начала лечения применять транквилизаторы: триоксазин (0,3 2-3 р.), мепробомат (0,2 2-3 р.), мезапам (рудотель, 0,005 2-3 р.), тазепам (нозепам, 0,01 2-3 р.), феназепам (0,00025 2-3 р.). При назначении хлордиазепоксида (элениум, 0,005 1-2 р.) или сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, 0,0025 1-2 р.) следует учитывать возможность эмоционального угнетения больных. При тяжелых ПЭ эффективен тизерцин (левомепромазин), начиная с 1/2 табл. (0,0125) в 17-19 часов, в дальнейшем доза может быть увеличена до 0,025 2-3 р.; не следует одновременно применять тизерцин и элениум. При выраженных расстройствах сна наилучшие результаты дает нитразепам (эуноктин, радедорм), назначаемый вечером в дозе 0,005-0,01.
При приеме ГКС существует опасность повышения внутриглазного давления, поэтому с особой осторожностью следует подходить к назначению ГКС больным с глаукомой и высокой степенью миопии.
Сердечно-сосудистая система. Тенденция к тахикардии, задержка натрия и нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса приводят к развитию артериальной гипертензии с высоким систолическим и диастолическим давлением и соответствующими клиническими проявлениями. Развитие отеков вследствие задержки натрия и воды начинается обычно со второй недели лечения ГКС. Дефицит калия (вследствие его усиленного выведения) может приводить к развитию миокардиопатии (на ЭКГ появляется "шатрообразная" верхушка зубца Т, удлинение интервала Q-Т, расширение комплекса QRS, возникает зубец U, в тяжелых случаях отмечается исчезновение зубца Р, мерцание желудочков). Проявления отрицательного баланса кальция при лечении ГКС, как правило, не доходят до гипокальциемии и соответствующей симптоматики и изменений ЭКГ.
Для профилактики гипокалиемии, помимо соответствующей диеты (рис, изюм, курага, печеный картофель, инжир), рекомендуется аспаркам (панангин, 1-2 таблетки 2 - 3 р.). Хлорид калия, оротат калия малоэффективны. Препараты калия следует назначать вплоть до приема преднизолона в суточной дозе 15 мг. Из мочегонных средств рекомендуется триампур (1 таблетка утром, натощак, 2-3 р. в неделю) или гипотиазид (50 мг, с аналогичной периодичностью). При выраженных отеках, гипертензии возможно назначение фуросемида в общепринятых дозировках. При тенденции к тахикардии показаны бета-блокаторы (анаприлин, обзидан в дозе 10-20 мг 3-4 р. в сутки, с обязательным контролем пульса и артериального давления).
Костно-мышечная система. Выраженная стероидная миопатия развивается редко, но возможны миопатии с небольшими клиническими проявлениями; гипокалиемия может вызвать появление болей в мышцах, судорог. Применение для профилактики или лечения стероидной миопатии анаболических стероидов (метандростенолон, ретаболил и др.) малоэффективно, лучшие результаты дает назначение тестостерона (парентерально) или метилтестостерона. Требующие лечения миопатии или атрофии мышц наблюдаются при лечении СОД чрезвычайно редко. Катаболическое действие ГКС и увеличение выведения кальция может приводить к остеопорозу и, в крайних случаях, к патологическим переломам костей.
Влияние ГКС на углеводный обмен проявляется снижением толерантности к глюкозе, появлением гипергликемии натощак, глюкозурии, развитием картины латентного или явного сахарного диабета. Клиника стероидного диабета имеет ряд отличий: менее выражена жажда, даже при значительной гипергликемии отсутствует кетонурия. Эти нарушения у большинства больных обратимы после отмены или снижения дозы ГКС. Для купирования нарушений (при невозможности отказа от применения ГКС) показано применение препаратов группы сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропамид, манинил), т.к. при стероидном диабете сохраняется способный к мобилизации и выбросу гормона инсулярный аппарат. Инсулинтерапия проводится только при резистентности к пероральным антидиабетическим препаратам и выраженной гипергликемии.
Повреждающее воздействие ГКС на желудочно-кишечный тракт может привести к образованию эрозий и язв (чаще в желудке), осложняющихся кровотечением и перфорацией. Клинические проявления такого действия ГКС аналогичны проявлениям хронического гастрита и язвенной болезни. Аналогичны и меры по профилактике и купированию этих ПЭ: назначение диеты близкой к столу 1, прием ГКС во время еды, прием альмагеля (фосфолюгеля), викалина (викаира), метацина, метилурацила; при выраженных клинических проявлениях - атропин, платифиллин, но-шпа. Желательно проведение в ходе лечения ГКС 4-6-недельных курсов ферментных препаратов (фестал, панкреатин, панзинорм, энзистал, мезим-форте).
У женщин возможны нарушения менструального цикла, вплоть до аменорреи; иногда возникают дисфункциональные маточные кровотечения.
При длительном приеме ГКС возможно снижение резистентности организма к инфекционным процессам и обострение процесса в латентных очагах инфекции либо развитие новых. Поэтому перед началом лечения необходима санация полости рта, носоглотки, бронхиального дерева, мочевыводящих путей и иных возможных очагов хронической инфекции, а в ходе лечения (при необходимости) - назначение антибиотиков широкого спектра действия или противогрибковых средств. Снижение резистентности к инфекционным процессам сохраняется в течение длительного времени и после прекращения лечения ГКС.
Риск развития стероидного туберкулеза, возрастающий в настоящее время, диктует необходимость профилактического приема противотуберкулезных препаратов при любом режиме монотерапии ГКС. Предпочтительны препараты группы ГИНК либо этамбутол; возможен их прием через день или 3 раза в неделю. Увеличение дозы или прием двух противотуберкулезных препаратов возможны при наличии у больного выраженных посттуберкулезных изменений или неактивного туберкулеза.
После прекращения приема ГКС возможно развитие "синдрома отмены", проявлениями которого являются слабость, нестабильность гемодинамики, появление артралгий, миалгий, повышение температуры тела. При этом у больных не наблюдается пигментации кожи, а суточное количество выделяемых с мочой 17 - ОКС сохраняется нормальным, поскольку в большинстве случаев развивается не атрофия коры надпочечников, а их функциональная недостаточность, связанная с нарушениями естественного ритма выработки ГКС и потерей способности быстрой адаптаци секреции ГКС к возникающим стрессам. Наилучшим способом предотвратить развитие синдрома отмены является интермиттирующий прием ГКС и/или постепенное снижение дозы ГКС, тем более постепенное, чем длительнее был курс лечения. Для купирования синдрома отмены следует возобновлять прием ГКС в дозе 10-15 мг/сутки и осуществлять снижение дозы еще более медленными темпами. В экстренных ситуациях следует прибегать к парентеральному введению ГКС. Иногда рекомендуемое с целью стимуляции коры надпочечников введение АКТГ, синактена или комплекса "неспецифических стимуляторов" (аскорбиновая кислота, пантотенат кальция, пиридоксин, глицерам, этимизол) необосновано, поскольку лучшим стимулятором выработки естественных ГКС и так является их низкая концентрация в крови.
Затрудняет лечение ГКС наличие у больных фоновых заболеваний, обострения которых могут быть спровоцированы приемом ГКС (заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тромбофлебит). Однако абсолютных противопоказаний к лечению ГКС нет, если ожидаемый эффект лечения превосходит риск осложнений. В отношении обострения фоновых заболеваний более опасна монотерапия ГКС с ежедневным приемом препаратов (до 30% при лечении в начальной дозе 25-40 мг/сутки в пересчете на преднизолон). При интермиттирующем приеме ГКС риск обострений фоновых заболеваний снижается до 4-5%.