Выписка из реестра обязательств банка перед вкладчиками
Сведения о банке | |||
Полное фирменное наименование банка | |||
Почтовый адрес | |||
Регистрационный номер | |||
Номер вкладчика по реестру обязательств | Ф.И.О. | Адрес регистрации, для почтовых уведомлений, телефон, электронная почта | Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность |
Сведения о подлежащих страхованию обязательствах банка перед вкладчиком
N п/п | Номер документа, на основании которого принят вклад | Дата документа, на основании которого принят вклад | Порядковый номер филиала, заключившего договор | Номер лицевого счета для учета обязательств | Сумма в валюте обязательств | Сумма в рублях по курсу Банка России |
Итого обязательств (руб.) | ||||||
Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику
N п/п | Номер документа, на основании которого возникло требование | Дата документа, на основании которого возникло требование | Порядковый номер филиала, заключившего договор | Номер лицевого счета для учета встречных требований | Сумма в валюте требования | Сумма в рублях по курсу Банка России |
Итого встречных требований (руб.) | ||||||
Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований к вкладчику (руб.) | |
Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по страхованию вкладов (руб.) |
Руководитель банка | Агентство по страхованию вкладов * | |||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||
Главный бухгалтер банка | ||||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||
М.П. | Дата составления выписки | Дата подписания выписки** | ||||||||||||||
__________________
* Агентство подписывает выписку в случае, если готовит ее самостоятельно.
** Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"