РЕЕСТР
обязательств банка перед вкладчиками, представляемый на бумажном носителе
по состоянию на "__" ________ 20__ года
Сведения о банке | |||
Полное фирменное наименование банка | |||
Почтовый адрес | |||
Регистрационный номер |
Номер вклад- | Ф.И.О. | Адрес реги- | Код вида и | Обязательства банка | Встречные требования | Сумма обяза- | Сумма, подле- | ||||||||||
чика по реестру обяза- | страции, для почто- | реквизиты докумен- | номер докумен- | дата доку- | поряд- | номер лице- | сумма в валюте обяза- | сумма в рублях по курсу Банка России | номер докумен- | дата докумен- | поряд- | номер лице- | сумма в валюте требо- | сумма по встреч- | тельств по вкла- | жащая страхо- | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель банка | |||||
( | ) | Дата составления * | |||
Главный бухгалтер банка | |||||
( | ) | Дата подписания | |||
________________
* Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России (территориальным учреждением Банка России).
М.П.
Исполнитель:
Телефон: