ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА | ВЫБОРЫ ПРЕЗИДЕНТА | |||||||||||||||||||||||||
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ | |||||||||||||||||||||||||
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН | ||||||||||||||||||||||||||
ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 0 000 000 | ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО | |||||||||||||||||||||||||
УДОСТОВЕРЕНИЯ N 0 000 000 | ||||||||||||||||||||||||||
Гражданин Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||
, | Гражданин Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, | ||||||||||||||||||||||||||
включенный в список избирателей избирательного | имя, | |||||||||||||||||||||||||
участка N | , | образованного на территории | , | |||||||||||||||||||||||
отчество) | ||||||||||||||||||||||||||
(город, район, наименование субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||
получил настоящее открепительное удостоверение, | включенный в список избирателей | |||||||||||||||||||||||||
о чем свидетельствует подпись избирателя (или его | избирательного участка N | , | ||||||||||||||||||||||||
представителя на основании нотариально | ||||||||||||||||||||||||||
удостоверенной доверенности) в Реестре выдачи | образованного на территории | |||||||||||||||||||||||||
открепительных удостоверений (в списке | , | |||||||||||||||||||||||||
избирателей), и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он будет находиться в день голосования. | (город, район, наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||||
получил настоящее открепительное удостоверение, в том числе настоящий отрывной талон, о чем свидетельствует подпись избирателя (или его | ||||||||||||||||||||||||||
Член территориальной (участковой) | представителя на основании нотариально | |||||||||||||||||||||||||
избирательной комиссии | удостоверенной доверенности) в Реестре | |||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | выдачи открепительных удостоверений (в списке избирателей). | ||||||||||||||||||||||||
МП | " | " | 2004 | г. | ||||||||||||||||||||||
(дата выдачи открепительного удостоверения) | ||||||||||||||||||||||||||
Член территориальной (участковой) | ||||||||||||||||||||||||||
избирательной комиссии | ||||||||||||||||||||||||||
Отрывной талон изымается у избирателя при проведении голосования на общих выборах; | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
изымается открепительное удостоверение. | МП | " | " | 2004 | г. | |||||||||||||||||||||
(дата выдачи открепительного удостоверения) |