В начальном периоде КЭ необходимо дифференцировать с гриппом, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и серозными менингитами различной этиологии.
При гриппе характерна локализация головной боли в лобной и височной областях и в области надбровных дуг. Больных также беспокоит боль при движении глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах. Характерны также жалобы на сухость и першение в горле, сухой и болезненный кашель, сухость и заложенность в носу с явлениями затрудненного носового дыхания. При осмотре больных бросается в глаза выраженная гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого и твердого неба, иногда выявляется зернистость на слизистой оболочке мягкого неба и точечные кровоизлияния. Типично развитие трахеита с болями по ходу грудины. Кровь характеризуется наличием лейкопении с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге, относительного лимфоцитоза и нередко моноцитоза. СОЭ в неосложненных случаях остается нормальной или даже несколько замедленной. При дифференциальной диагностике КЭ с гриппом необходимо учитывать различную сезонность этих болезней, наличие факта переохлаждения, предшествующего заболеванию гриппом, эпидемиологические данные (пребывание заболевшего в регионе, эндемичном по КЭ, наличие контакта с клещами, употребление сырого козьего молока). Результаты проведенных лабораторных исследований также помогают в дифференциальной диагностике этих двух болезней.
Для лептоспироза характерны летняя сезонность и нередко связь заболевания с купанием, а также употребление продуктов, загрязненных грызунами, и использование воды для питья и умывания из случайных мелких водоемов. С первых часов болезни больные жалуются на сильную головную боль и резкие боли в мышцах, особенно в икроножных, затылочных, шейных, спины и живота. Миалгии достигают такой интенсивности, которая не наблюдается ни при каких других заболеваниях, и считаются наиболее характерным ранним признаком лептоспироза. У части больных жалобы на боли в мышцах отсутствуют, однако пальпация икроножных мышц, как правило, и у них болезненна, что может служить одним из диагностических признаков. Боль в животе иногда достигает такой силы, что может возникнуть предположение об остром хирургическом заболевании. С самого начала лептоспироза характерен внешний вид больных: лицо несколько одутловато, гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы резко гиперемированы. Приблизительно в 30% случаев на 3-5-й день на коже конечностей и туловища (спине, груди, боковых поверхностях живота) появляется полиморфная (розеолезная, пятнисто-папулезная, эритематозная, редко - петехиальная) симметрично расположенная сыпь, как правило, эфемерная. У отдельных больных экзантема сопровождается легким кожным зудом. Печень увеличивается рано, со 2-3-го дня болезни. Селезенка увеличивается менее чем у половины больных. В конце первой недели, а иногда и раньше, у 12-20% больных появляется желтуха, интенсивность и продолжительность которой могут быть различными - от субиктеричности склер до интенсивного окрашивания кожи и слизистых оболочек. Моча приобретает темную окраску, а цвет кала не изменяется. Гемограмма характеризуется нарастающей анемией и низким содержанием ретикулоцитов в разгар болезни. Характерен лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным палочкоядерным сдвигом, выраженная лимфопения, анэозинофилия. СОЭ повышена до 40-60 мм/ч. У части больных выражена тромбоцитопения. Кроме эпидемиологических и клинических данных для диагностики КЭ необходимо учитывать результаты серологических исследований.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом характеризуется летне-осенней сезонностью и контактами с грызунами. С первых дней у больных выражена жажда и сухость во рту. При осмотре обращает на себя внимание инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия слизистой ротоглотки. Лицо слегка одутловато, веки набухают, у части больных возникает чувство тяжести или тупая боль в пояснице, может быть положительным симптом Пастернацкого. В дальнейшем (с 3-4-го дня) боли в пояснице усиливаются и могут быть резкими и мучительными, что требует применения анальгетиков. Одновременно или несколько позже возникает рвота, не связанная с приемом пищи или лекарств, и боль в животе, варьирующая от умеренной до резкой, с локализацией в области пупка или эпигастрии, разлитого или опоясывающего характера. При исследовании периферической крови у больных отмечаются лейкопения или нормоцитоз, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, умеренная СОЭ; с 3-5-го дня болезни - нейтрофильный лейкоцитоз, выраженный сдвиг нейтрофилов влево, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч. К своеобразным признакам геморрагической лихорадки с почечным синдромом следует отнести появление плазмоцитов (3-8%, иногда до 25%). Ведущим клиническим симптомом этой лихорадки является почечная недостаточность, характеризующаяся олигурией, низкой относительной плотностью мочи, протеинурией.
При дифференциальной диагностике КЭ и серозных менингитов другой этиологии помогает отсутствие определенной сезонности, свойственной КЭ, и другие эпидемиологические данные (см. выше). Проведение лабораторных исследований у больных (РСК, РТГА, РНГА и т.д.) также помогают отдифференцировать КЭ от различных серозных менингитов.
КЭ приходится также дифференцировать от Североазиатского клещевого сыпного тифа, так как передача инфекционного начала при этой болезни осуществляется иксодовыми клещами разных видов. При проведении дифференциальной диагностики между этими двумя болезнями необходимо учитывать эпидемиологические данные, в связи с тем, что клещи, передающие возбудителя заболевания (Rickettsia sibirica), обитают в степных, луговых, кустарниковых и заболоченных местностях. Болезнь начинается остро. Продромальный период в виде недомогания, утомляемости, познабливания и неопределенных мышечных болей отмечается только у 10% заболевших. Отличительными признаками клещевого сыпного тифа от КЭ являются: гиперемия и некоторая одутловатость лица (уже со 2-3-го дня болезни), наличие первичного аффекта, регионарного лимфаденита и своеобразной экзантемы. Цвет кожных покровов туловища и конечностей не изменяется. Иногда выявляется энантема, располагающаяся по краям дужек и у основания язычка. Первичный аффект при Североазиатском клещевом сыпном тифе - это воспалительно-некротический очаг, возникающий на месте инокуляции риккетсий клещами. Он возвышается над поверхностью кожи в виде низкого конуса с некрозом в центре, покрытым корочкой. Область его безболезненна. Размер первичного аффекта от 2-3 мм до 1 см, но могут быть и более мелкие очаги. Первичный аффект исчезает через 11-58 дней от начала болезни, после чего некоторое время остается пигментация. Регионарный лимфаденит появляется одновременно с первичным аффектом примерно у 86% больных и характеризуется подвижными и эластичными узлами, не спаянными между собой и окружающими тканями, не измененным кожным покровом над ними, умеренной болезненностью при пальпации только в первые дни болезни. Длительность регионарного лимфаденита 15-18 дней, но он может выявляться и в течение 3 месяцев от начала появления. Нередко можно обнаружить генерализованный полиаденит. Кроме того, характерным признаком Североазиатского клещевого сыпного тифа является полиморфная розеолезно-папулезная сыпь, локализующаяся на всех участках кожи и очень редко на стопах и ладонях. Сыпь появляется на 2-4-й день болезни (иногда в первый или на 5-6-й дни). Высыпания не сопровождаются зудом. Сыпь полностью исчезает на 12-14-й день от начала болезни, пройдя стадию пигментации.
Для этой болезни характерны также глубокие "врезы" температуры и повторные повышения ее после 2-5-дневной ремиссии. Иногда вместе с повышением температуры наблюдается подсыпание свежих элементов и даже в большом количестве.
При тяжелой форме болезни у больных отмечается тремор языка и симптом Говорова-Годелье, а также кратковременное снижение слуха.
Помимо эпиданамнеза и клинической картины болезни, в дифференциальной диагностике также помогают лабораторные исследования. Используют РСК и РНГА с гомологичным антигеном, которые оказываются положительными с 5-7-го дня болезни и с наибольшим постоянством - с 9-11-го дня.
Дифференциальная диагностика КЭ проводится также с полиомиелитом.
Полиомиелит протекает в виде 2 основных форм: непаралитической и паралитической. Первая форма ("малая болезнь") характеризуется кратковременной (3-5 дней) лихорадкой, насморком, небольшим кашлем, иногда диспептическими явлениями или легко протекающим серозным менингитом. В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений. В отличие от КЭ продромальный период при паралитической форме полиомиелита характеризуется насморком, кашлем, явлениями фарингита, запором или поносом. Все эти явления отмечаются на фоне повышения температуры тела в пределах 37,2-37,5°С, в то время как при КЭ на фоне недомогания и общей слабости периодически возникают подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера, внезапно развивается слабость в какой-либо конечности и появляется чувство онемения в ней. Болевой синдром при этом не характерен. Характерно, что при полиомиелите параличи появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов (поражаются передние рога нижнегрудных и поясничного отделов спинного мозга). При этом в процесс вовлекаются преимущественно проксимальные отделы мышц, чаще всего нижних конечностей. Отмечаются также расстройства тазовых органов. Для КЭ типична локализация поражений в передних рогах шейно-поясничного отдела спинного мозга.
Нарастание двигательных нарушений при полиомиелите происходит максимально в течение первых двух суток от начала развития параличей, в то время как при КЭ эти явления могут продолжаться до 7-12 дней.
Дифференциальной диагностике КЭ и полиомиелита помогает также знание эпидемиологического анамнеза и лабораторная диагностика.
Учитывая тот факт, что в регионах, эндемичных по КЭ, нередко встречается системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), дифференцировать КЭ приходится и с этой болезнью.
Болезнь вызывается одной из разновидностей спирохет (Borrelia burdorferi) и передается иксодовыми клещами. Заболевание встречается в США под названием болезнь Лайма, а в Европе - под названием менингополиневрит Боннварта (описан в 1944 году). На месте присасывания клеща появляется эритема, которая может быть одиночной, множественной, рецидивирующей и часто мигрирующей, распространяющаяся от места первичного появления к периферии в виде розово-красного кольца с более бледным центром. Появление эритемы обычно сопровождается температурной реакцией, недомоганием, головной болью, миалгиями, артралгиями и признаками поражения нервной системы (до парезов конечностей и атрофии мышц), что делает эту болезнь сходной с КЭ. Нередко симптомы поражения нервной системы возникают через 3-6 недель после угасания эритемы. При этом больные могут забыть о том, что эритема была, и не связывать с укусом клеща наступающие неврологические нарушения. При этой болезни выделяют три основных синдрома поражения нервной системы: 1) радикулоневротический, выражающийся в болезненности шейной, плечевой и поясничной областей с частым возникновением корешковых болей и невралгий (нередко в месте локализации эритемы); 2) парез лицевого нерва с одной или с обеих сторон; 3) синдром серозного менингита. Нередко наблюдается сочетание этих синдромов.
При дифференциальной диагностике клещевого боррелиоза и КЭ используются клинические и лабораторные данные. Серологические реакции на КЭ при боррелиозе отрицательны. Выделение возбудителя клещевого боррелиоза из крови, спинно-мозговой жидкости и кожи (в месте возникновения эритемы) возможно, но удается это очень редко, даже при использовании высокочувствительной специальной среды. Одним из диагностических тестов является назначение антибактериальных препаратов (пенициллина - 4 млн/сут., или тетрациклина - 1 млн/сут., или левомицетина - 2 г/сут. в течение 10-14 дней) exjuvantibus, так как боррелиоз хорошо поддается лечению вышеназванными антибиотиками.
Иногда возможно сочетание КЭ и клещевого боррелиоза.