ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению учетной формы N 01-ТБ/у
"Медицинская карта лечения больного туберкулезом"
Учетная форма N 01-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (карта N 01-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом, в том числе и при перерегистрации на курс повторного лечения, по месту его проживания, районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. На впервые выявленного больного (новый случай) карта N 01-ТБ/у заполняется при постановке диагноза "Туберкулез". На случай повторного лечения (рецидив; лечение после неэффективного курса химиотерапии; лечение после прерывания курса химиотерапии; переведенный, прочий) карта N 01-ТБ/у заполняется при принятии решения о проведении курса лечения.
Карта N 01-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта N 01-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. По окончании курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у должна быть передана в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера для сверки данных с формой N 03-ТБ/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" (Журнал N 03-ТБ/у).
Региональный регистрационный номер.
Нумерация случаев лечения ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере, ответственным за ведение Журнала N 03-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза или решения о необходимости проведения повторного курса химиотерапии больному. Принята непрерывная нумерация в течение года. Региональный регистрационный номер записывается дробью, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе - шифр района. В районах (на городских участках) ведутся районные Журналы N 03-ТБ/у. Регистрационные номера в районных журналах N 03-ТБ/у, после их присвоения, выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) Журнала N 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование.
Год, квартал - проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 3-ТБ/у.
1. Фамилия, имя, отчество - вписывается печатными буквами в ячейки сетки.
2. Адрес и телефон - указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного.
3. ФИО, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей -вписываются районным фтизиатром. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии.
4. Пол - больного отмечается "V" .
5. Дата рождения - указывается число, месяц и год рождения.
6. Возраст - указывается полное число лет на момент регистрации больного. Пункты 7 и 8 - заполняются со слов больного, или при анализе медицинской документации поликлиники (ЦРБ), или другого лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (ЛПУ ОЛС).
Пункт 9 - вписывается дата установления диагноза "Туберкулез" врачом, установившим диагноз.
Сопоставление дат в пунктах 7, 8 и 9 позволяет сделать выводы о задержке выявления туберкулеза (при большом интервале между возникновением симптомов и первым обращением к врачу) и задержке начала лечения больного (при большом интервале между первым обращением к врачу и началом лечения).
Таблица 10 - ставится отметка "V" в одной из трех клеток таблицы. Для легочного туберкулеза - в клетке 10.1 и вписывается клиническая форма туберкулеза легких: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулома, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Для внелегочного туберкулеза - в клетке 10.2 и вписывается пораженный орган(ы): мозговые оболочки и ЦНС, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфатические узлы, глаза, прочие органы.
В клетке 10.3 отмечаются случаи туберкулеза верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.
Примечание.
При сочетании легочного туберкулеза с бактериовыделением с внелегочным туберкулезом случай регистрируется как легочный туберкулез, при отсутствии бактериовыделения - в соответствии с локализацией, определяющей тяжесть заболевания.
11. Группы больных - в таблице проставляется отметка "V" в клетке, соответствующей группе, к которой относится больной. Выделяются следующие группы больных:
- впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся больные, никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца.
- рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии, или посева мокроты, и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза.
- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).
- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).
- группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более.
- группа больных, переведенных для продолжения лечения, к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где ими был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответствующая информация.
- группа больных - прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решение о проведении курса химиотерапии.
В клетке 11.1 - отмечают "впервые выявленных больных туберкулезом (новые случаи)".
В клетке 11.2 - "Рецидивы".