1. Наименование органа, ОГРН, ИНН/КПП.
2. Сведения о лицензии:
а) серия, номер, вид;
б) целевое назначение и виды работ;
в) место нахождения участка недр (республика, край, область, округ, город, район);
г) дата регистрации лицензии, номер в реестре;
д) срок окончания действия лицензии;
е) дата переоформления лицензии;
ж) серия, номер, вид переоформленной лицензии;
з) дата принятия решения об отзыве лицензии;
и) дата прекращения права пользования участком недр.
3. Сведения о лицензиате:
для юридического лица - полное наименование, ОГРН, ИНН/КПП, адрес места нахождения;
для физического лица - сведения, указанные в пункте 4 раздела III настоящего перечня, ИНН.