Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД | |||||||||
Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО | |||||||||
Наименование учреждения | Медицинская документация |
здравоохранения | Форма N 265-У |
Утверждена Минздравом России |
Извещение о посттрансфузионном осложнении N __
N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стр- | Наименование показателя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Учреждение | 1.1. Где применен компонент | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. Где приготовлен компонент | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Производитель и серия гемоконтейнера | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лейкофильтра | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Перели- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вание | 2.1. Место: операционная 1 | , ОАРИТ 2 | , лечебное отделение 3 | , амбулаторно 4 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проводи- | другое 5 | : | (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лось | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Время (часы): 06.00 - 22.00 1 | , 22.00 - 06.00 2 | , выходной день 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Пациент | 3.1. Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Номер истории болезни | ; 3.3. Пол: м 1 | , ж 2 | ; 3.4, Дата рождения | . | . | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.5. Дата трансфузии | . | . | ; | 3.6. Время наступления реакции после трансфузии: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мин. 1, | час. 2, | дней 3, | лет 4. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Перелитые | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
компоненты | 4.1. Тип: кровь 1 | , эритроциты 2 | , тромбоциты 3 | , плазма 4 | , гранулоциты 5 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
аллогенные 6 | , аутологичные 7 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Заготовка: цельная кровь | , аферез 2 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 | , отмывание 2 | , индивидуальный подбор 3 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
облучение 4 | , карантин 5 | , другое 6 | (указать). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Клинические | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
признаки | 5.1. До переливания: температура 1 | , АД 2 | , пульс 3 | , гемоглобинурия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | , аритмия 5 | , другое 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2. После переливания: температура 1 | , АД 2 | , пульс 3 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гемоглобинурия 4 | , аритмия 5 | , другое 6 | (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 | , озноб 2 | , зуд 3 | , сыпь 4 | , краснота 5 | , желтуха 6 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
другое 7 | (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 | , боль в гр./жив. 2 | , тошнота/рвота 3 | , одышка 4 | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОПН 5 | , шок 6 | , потеря сознания 7 | , другое 8 | (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 | , гипербилирубинемия 2 | , повыш. АЛТ (>2 норм) 3 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рефрактерность к тромбоцитам 4 | , другое 5 | (указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Осложнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 | , гемолиз другие антитела 2 | , иммунизация по эритроцитам в т.ч. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
HLA 3 | , НРА 4 | ; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 | ; пурпура 6 | , аллергия (умеренная) 7 | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
анафилаксия 8 | , СТОПЛ 9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2. Инфекции: ВИЧ 1 | , ВГВ 2 | , ВГС 3 | , ЦМВ 4 | другая 5 | (указать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 | , ПТ БТПХ 2 | , отек легких 3 | , гемосидероз 4 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Степень | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тяжести | 7.1. Субклиническая | 7.4. Длительная утрата трудосп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложне- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ния | 7.2. Умеренная, без угрозы жизни | 7.5. Летальный исход | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.3. Умеренная, с угрозой жизни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Другая | 8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
клиническая | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
информация | 8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Ответствен- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ность за | 9.1. Ответственность: не определена 1 | , установлена 2 | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осложнение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2. Перелиты не те компоненты: да | , нет 2 | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.3. Где допущена ошибка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.4. Сопутствующие нарушения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия и подпись руководителя организации | |
М.П. | |
Дата |
Обратная сторона
Инструктивные указания:
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.
2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение. Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3 - 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта или ресуспендирующего раствора).
5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
6. Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения) заполняются в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123184, Москва, ул.Щукинская, дом 6, корп. 2.
Текст документа сверен по:
рассылка