МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________________________
наименование территориального (бассейнового) органа MПР России
_________________________________________________________________________
отдел госводконтроля (госконтроля)
почтовый адрес | телефон | |||||||||
Экз. N _________ | ||||||||||
" | " | 199 | г. | г. |
АКТ N ________
проверки соблюдения требований водного законодательства Российской Федерации
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июня 1997 года N 716 "Об осуществлении государственного контроля за использованием и охраной водных объектов" ___________ | |||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||
государственного инспектора, N его удостоверения, кем выдан и когда. | |||||||||||||
в присутствии | |||||||||||||
должность, Ф.И.О., телефон | |||||||||||||
проверил обеспечение соблюдения требований водного законодательства Российской Федерации, стандартов, норм и правил по использованию и охране водных объектов и | |||||||||||||
установленных условий водопользования на | |||||||||||||
полное и сокращенное наименование проверяемого объекта | |||||||||||||
1. Почтовый адрес | |||||||||||||
Субъект (объект) | юридическим лицом. | ||||||||||||
является, не является | |||||||||||||
Руководство проверяемого объекта. | |||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||
должность, Ф.И.О., телефон | |||||||||||||
Зам. руководителя | |||||||||||||
должность, Ф.И.О., телефон | |||||||||||||
Лица, ответственные за рациональное использование и охрану водных объектов: | |||||||||||||
должность, Ф.И.О., телефон | |||||||||||||
2. Дата предыдущей проверки | |||||||||||||
3. Режим работы объекта: | час. в сутки; | дней в году. | |||||||||||
4. Вид пользования (спецводопользование, особое пользование водным объектом) | |||||||||||||
Лицензия на водопользование | |||||||||||||
кем выдана, когда, на срок, продлено до, кем, N гос.регистрации | |||||||||||||
Условия лицензии на водопользование | |||||||||||||
выполняются, не выполняются, сколько и какие не выполнены, причины | |||||||||||||
Договор на пользование водным объектом | |||||||||||||
кем выдано, когда, на срок, продлено до, кем, N гос.регистрации | |||||||||||||
Условия договора | |||||||||||||
выполняются, не выполняются, какие не выполнены, причины | |||||||||||||
Постановления Правительства Российской Федерации (исполнительных органов | |||||||||||||
субъекта Российской Федерации) при особом пользовании водным объектом | |||||||||||||
дата, N, водопользователь, водный объект, срок пользования, условия | |||||||||||||
Размер и порядок внесения платежей | |||||||||||||
5.* Территория организации | |||||||||||||
в прибрежной полосе или в водоохранной зоне, наименование водного объекта, расстояние до уреза воды | |||||||||||||
________________
* Проверка по пунктам 5 и 6 проводится в случае, если территория предприятия (организации) находится в прибрежной защитной полосе или в водоохранной зоне водного объекта, в том числе в прибрежной полосе внутренних морских вод и территориального моря Российской Федерации.
6. Состояние территории на день проверки: | |||||
Замечания по работе, эксплуатации и техническому состоянию очистных | |||||
сооружений ливнестоков: | |||||
7. Водопотребление: | |||||
Лимит водопотребления по лицензии, что | |||||
соответствует, не соответствует | |||||
объему водопотребления, необходимому для обеспечения 100% загрузки производственных мощностей. | |||||
Фактическая потребность | куб.м/сут согласно индивидуальным | ||||
нормам расхода воды на единицу продукции (балансу водопотребления и |
водоотделения), утвержденным | " | " | 199 | г. | ||||||||
кем | ||||||||||||
и согласованным | ||||||||||||
кем, когда, срок действия | ||||||||||||
7.1. Замечания по балансу (если отсутствуют согласованные с | ||||||||||||
территориальным органом МПР России нормы водопотребления): | ||||||||||||
7.2. Первичный учет водопотребления ведется | ||||||||||||
в соответствии, | ||||||||||||
с нарушением инструкции | ||||||||||||
характер нарушения | ||||||||||||
7.3. Объем водопотребления:
Источ- | Кол-во источников (вводов) | Кол-во и типы водо- | Уст.лимит (проект.мощ.) куб.м/сут | Водопотребл. (куб.м/сут.) | Приме- | ||
всего | хоз.быт. | произв. | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Водный | |||||||
объект | |||||||
Арт. | |||||||
скважина | |||||||
Горводо- | , | ||||||
провод | |||||||
Тех.водо- | , | ||||||
провод | |||||||
Итого: | |||||||
Изменение водопотребления по сравнению с | ||||||
каким сроком, с расчетными | ||||||
величинами, в какую сторону, причина изменения | ||||||
Перерасход лимита | ||||||
какой воды, насколько, когда, причины | ||||||
7.4. Замечания по водопотреблению | ||||||
8. Безвозвратные потери воды | куб.м/сут | |||||
за счет чего | ||||||
9. Водоотведение | ||||||
условия лицензии | ||||||
10. Отведение производственных сточных вод |
(Таблица заполняется по фактическому отведению)