(наименование органа лесного хозяйства) | |||||||||||
Акт N | |||||||||||
19 | г. " | " дня, Я | |||||||||
должность, наименование органа лесного хозяйства, | |||||||||||
фамилия, имя, отчество | |||||||||||
при обследовании | |||||||||||
(наименование и адрес объекта) | |||||||||||
обнаружил | |||||||||||
(изложить, в чем конкретно выразилось нарушение или невыполнение правил) | |||||||||||
Ответственным за нарушение, непосредственным нарушителем правил является: | |||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||
2. Место жительства нарушителя | |||||||||||
3. Место работы и должность | |||||||||||
4. Размер зарплаты (заработка) | |||||||||||
5. Семейное положение, число членов семьи и количество иждивенцев | |||||||||||
6. Был ли ранее оштрафован за нарушение Правил пожарной безопасности | |||||||||||
| |||||||||||
Объяснение нарушителя или отметка об его отказе от объяснения и от | |||||||||||
| |||||||||||
подпись нарушителя | |||||||||||
Подпись лица, составившего акт | |||||||||||
| |||||||||||
Директор лесхоза | |||||||||||
подпись |