Действующий

Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения (с изменениями на 23 июля 2004 года)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение N 7
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
на получение бланков листков нетрудоспособности медицинской организацией


Дата			N


Лицензия* N		Дата		Срок действия с		по


Количество бланков листков нетрудоспособности
Оста- ток на начало отчет- ного	Заказа- но на …. кв. 20 …… г. (отчет-	Получе- но в .…. кв. 20......г. (отчет-	Израсходовано в ..... квартале 20 ……. г.			Остаток на конец отчет- ного периода	Заказа- но на …….. кв. 20……. г.
пери- ода	ный период)	ном пери- оде)	выдано	испор- чено	утеряно (похи- щено)
1	2	3	4	5	6	7	8

_______________

* Лицензия на медицинскую деятельность в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.