Форма 2
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. | Фамилия |
| Место |
Имя |
| для | |
| Отчество |
| фотографии |
2. | Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли |
|
3. | Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) |
|
4. | Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине) |
|
5. | Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому |
|
6. | Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов) |
|
7. | Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно) |
|
8. | Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) |
|
9. | Были ли за границей (где, когда и с какой целью) |
|
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т. п.)*
Месяц и год | Должность с указанием предприятия, учреждения, | Местонахождение предприятия, учреждения, | |
поступления | ухода | организации | организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Необходимо именовать предприятия, учреждения и организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие
Степень родства | Фамилия, имя, отчество* | Год, место рождения | Место работы, должность | Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей) _______________________________________________ |
13. Имеете ли Вы заграничный паспорт _______________________________________________ |
(номер, серия, когда и кем выдан) |
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________________ |
15. Домашний адрес и номер телефона _______________________________________________ |
|
|
16. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________________ |
(номер, серия, кем и когда выдан) |
17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе) __________________________________________________________________ |
|
18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен (на). |
" ____ " _______________ 19__ г. | Подпись _________________________ |