О специалистах рынка ценных бумаг (не применяется с 25.06.2005 на основании приказа ФСФР России от 20.04.2005 N 05-17/пз-н)

1.

Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при смене фамилии в

скобках указать прежнюю фамилию):

2.

Гражданство:

3.

Дата рождения:

.

.

4.

Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность):

название

, серия

, N

,

когда выдан

.

.

, кем выдан

5.

Регистрация по месту жительства (месту пребывания) (с указанием

почтового индекса):

6.

Контактные телефоны: рабочий (

)

, домашний

(

)

, мобильный (

)

7.

Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

8.

Имеется ли высшее образование?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного заведения

, год окончания

,

специальность

квалификация по диплому

9.

Имеется ли ученая степень?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование высшего учебного

заведения

, год окончания

,

специальность

,

квалификация по диплому

10.

Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать серию и N аттестата, дату и N протокола Аттестационной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и N протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата -

по каждому аннулированному аттестату:

11.

Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату и N протокола Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц -
по каждому факту исключения:

12.

Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка ценных бумаг, управляющей компании или специализированном депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя высшего звена или контролера в период совершения нарушения, повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления соответствующей деятельности?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать:

наименование организации

,

период работы с

по

,

должность

,

дата аннулирования лицензии

.

.

13.

Место работы в настоящее время:

наименование организации

,

дата выдачи лицензии

, N лицензии

,

должность

14.

Имелся ли факт успешной сдачи базового квалификационного экзамена?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

В случае положительного ответа указать дату сдачи базового квалификационного экзамена: (если была зачтена апелляция, указать также

дату апелляции):

.

.

(

.

.

)

Прошу разрешить мне

(фамилия, имя, отчество соискателя - полностью, в дательном падеже)

сдать квалификационный экзамен: (выбрать нужное)

базовый квалификационный экзамен

экзамен первой серии

экзамен второй серии

экзамен третьей серии

экзамен четвертой серии

экзамен пятой серии

экзамен шестой серии

экзамен седьмой серии

Указать предполагаемую дату сдачи квалификационного экзамена:

.

.

Дата заполнения:

.

.

Личная подпись соискателя: