АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
на регистрацию (перерегистрацию) в Реестре аттестованных лиц
(заполняется печатными буквами)
1. | Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при смене фамилии в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
скобках указать прежнюю фамилию): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Гражданство: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Дата рождения: | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
название | , серия | , N | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
когда выдан | . | . | кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Регистрация по месту жительства (месту пребывания) (с указанием | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
почтового индекса): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Контактные телефоны: рабочий ( | ) | , домашний | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
( | ) | , мобильный ( | ) | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. | Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | Имеется ли высшее образование? | Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование высшего учебного заведения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, год окончания | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
специальность | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
квалификация по диплому | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | Имеется ли ученая степень? | Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование высшего учебного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заведения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, год окончания | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
специальность | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
квалификация по диплому | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. | Квалификационный аттестат: серия | , N | ; N протокола | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата протокола: | . | . | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. | Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать серию и N аттестата, дату и N протокола Аттестационной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и N протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по каждому факту аннулирования: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. | Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать дату и N протокола Аттестационной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по каждому факту исключения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. | Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка ценных бумаг, управляющей компании или специализированном депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя высшего звена или контролера в период совершения нарушения, повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления соответствующей деятельности? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
период работы с | по | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
должность | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата аннулирования лицензии | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. | Место работы в настоящее время: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи лицензии | , N лицензии | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
должность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу зарегистрировать меня в Реестре аттестованных лиц в качестве: (выбрать нужное) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руководителя высшего звена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руководителя среднего звена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
контролера | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
специалиста | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения: | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Личная подпись соискателя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ниже этой линии анкету-заявление заполняет руководитель организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Факт работы по основному месту | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. работника) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по состоянию на | . | . | в указанной должности подтверждаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К квалификации указанного лица организация претензий не имеет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. руководителя) | (подпись руководителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||