АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
соискателя квалификационного аттестата, претендующего на присвоение квалификации без прохождения квалификационных экзаменов
(заполняется печатными буквами)
1. | Фамилия, имя, отчество соискателя - указать полностью (при смене фамилии в | |||||||||||||||||||||||||||
скобках указать прежнюю фамилию): | ||||||||||||||||||||||||||||
2. | Гражданство: | |||||||||||||||||||||||||||
3. | Дата рождения: | . | . | |||||||||||||||||||||||||
4. | Паспортные данные (данные документа, удостоверяющего личность): | |||||||||||||||||||||||||||
название | , серия | , N | , | |||||||||||||||||||||||||
когда выдан | . | . | , кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
5. | Регистрация по месту жительства (месту пребывания) (с указанием | |||||||||||||||||||||||||||
почтового индекса): | ||||||||||||||||||||||||||||
6. | Контактные телефоны: рабочий ( | ) | , домашний | |||||||||||||||||||||||||
( | ) | , мобильный ( | ) | |||||||||||||||||||||||||
7. | Имеется ли судимость за преступления в сфере экономики? | |||||||||||||||||||||||||||
Да / Нет (Ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||
8. | Данные по высшему учебному заведению: наименование | , | ||||||||||||||||||||||||||
год окончания | , специальность | , | ||||||||||||||||||||||||||
квалификация по диплому | ||||||||||||||||||||||||||||
9. | Имелся ли факт аннулирования квалификационного аттестата? | |||||||||||||||||||||||||||
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать серию и N аттестата, дату и N протокола Аттестацонной комиссии о присвоении квалификации, а также дату и N протокола Аттестационной комиссии об аннулировании аттестата - по | ||||||||||||||||||||||||||||
каждому аннулированному аттестату: | ||||||||||||||||||||||||||||
10. | Имелся ли факт исключения из Реестра аттестованных лиц? | |||||||||||||||||||||||||||
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать дату и N протокола Аттестацонной комиссии об исключении из Реестра аттестованных лиц - по каждому факту | ||||||||||||||||||||||||||||
исключения: | ||||||||||||||||||||||||||||
11. | Имелся ли факт работы в профессиональном участнике рынка ценных бумаг, управляющей компании или специализированном депозитарии инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов в качестве руководителя высшего звена или контролера в период совершения нарушения, повлекшего аннулирование лицензии на право осуществления соответствующей деятельности? | |||||||||||||||||||||||||||
Да/Нет (Ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||
В случае положительного ответа указать: | ||||||||||||||||||||||||
наименование организации | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
период работы с | по | , | ||||||||||||||||||||||
должность | , | |||||||||||||||||||||||
дата аннулирования лицензии | . | . | ||||||||||||||||||||||
12. | Место работы в настоящее время: | |||||||||||||||||||||||
наименование организации | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
дата выдачи лицензии | , N лицензии | , | ||||||||||||||||||||||
должность | ||||||||||||||||||||||||
13. | Иные сведения: | |||||||||||||||||||||||
Прошу присвоить мне | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество соискателя - полностью, в дательном падеже) | ||||||||||||||||||||||||
без прохождения квалификационных экзаменов квалификацию "специалист рынка ценных бумаг" по специализации в области рынка ценных бумаг: (выбрать нужное) | ||||||||||||||||||||||||
"брокерская и (или) дилерская деятельность и (или) управление | ||||||||||||||||||||||||
ценными бумагами" | ||||||||||||||||||||||||
"организация торговли (деятельность фондовой биржи) и (или) | ||||||||||||||||||||||||
клиринговая деятельность" | ||||||||||||||||||||||||
"ведение реестров владельцев именных ценных бумаг" | ||||||||||||||||||||||||
"депозитарная деятельность" | ||||||||||||||||||||||||
"управление инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными | ||||||||||||||||||||||||
фондами и негосударственными пенсионными фондами" | ||||||||||||||||||||||||
"деятельность специализированных депозитариев инвестиционных | ||||||||||||||||||||||||
фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов" | ||||||||||||||||||||||||
"корпоративные финансы" | ||||||||||||||||||||||||
В случае принятия решения о присвоении квалификации прошу направить квалификационный аттестат для выдачи мне в адрес уполномоченной организации | ||||||||||||||||||||||||
или регионального отделения | ||||||||||||||||||||||||
(указывается уполномоченная организация или региональное отделение) | ||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения: | ||||||||||||||||||||||||
. | . | |||||||||||||||||||||||
Личная подпись соискателя: | ||||||||||||||||||||||||