Об организации работы по выдаче заключений о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (утратил силу с 21.10.2005)

     Прошу Вас выдать заключение о соответствии установленным требованиям объекта (помещения), где осуществляется деятельность, связанная с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, на

(наименование объекта (помещения), если на объекте несколько помещений, указать их количество)

Наименование, организационно-правовая форма юридического лица

Местонахождение юридического лица

Сведения о государственной регистрации

Сведения о лицензии

(номер, дата выдачи, срок действия, лицензирующий орган, перечень видов

деятельности, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ)

Сведения об объекте

(адрес объекта или здания, в котором расположено помещение,

с указанием его конкретного места нахождения в здании, принятые меры для обеспечения

безопасности деятельности и сохранности наркотических средств и психотропных веществ)

(ф.и.о., должность лица, подписавшего заявление)

(подпись)

"

"

200

года

Регистрационный N

от

200

года