О формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности, представляемой в порядке надзора (с изменениями на 9 апреля 2007 года) (утратил силу начиная с отчетности за первое полугодие 2010 года)

ОТЧЕТ
о движении денежных средств страховой медицинской
организации по обязательному медицинскому страхованию

КОДЫ

Форма N 4а-страховщик по ОКУД

0710004

за

200

г.

Дата (год, месяц, число)

Страховая организация

по ОКПО

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН

Вид деятельности

по ОКВЭД

Организационно-правовая форма/форма

собственности

по ОКОПФ/ОКФС

Единица измерения: тыс.руб./млн.руб. (ненужное зачеркнуть)

по ОКЕИ

384/385

Наименование показателя

Код
строки

За отчетный
период

За анало-
гичный
период
предыду-
щего года

1

2

3

4

Остаток денежных средств на начало отчетного года

010

Движение денежных средств по текущей деятельности

Страховые платежи и субвенции

020

Поступило по суброгации

040

060

070

Прочие доходы

080

Денежные средства, направленные:

     на оплату медицинских услуг

090

(            )

(              )

     на выдачу авансов лечебно-
профилактическим учреждениям

100

     на финансирование предупредительных
мероприятий

120

(            )

(              )

     на оплату труда

130

(            )

(              )

     на оплату приобретенных материалов и
других аналогичных ценностей, работ, услуг

140

(            )

(              )

     на прочие расходы по ведению дела

150

(            )

(              )

     на выплату дивидендов, процентов

160

(            )

(              )

     на расчеты по налогам и сборам

170

(            )

(              )

180

(            )

(              )

190

(            )

(              )

     на прочие расходы

200

(            )

(              )

Чистые денежные средства от текущей деятельности

210

Движение денежных средств по инвестиционной деятельности

Выручка от продажи ценных бумаг и иных финансовых вложений

220

Полученные дивиденды

230

Полученные проценты

240

Поступления от погашения займов,
предоставленных другим организациям

250

Выручка от продажи объектов основных
средств и иного аналогичного имущества

260

270

280

Приобретение дочерних организаций

290

(         )

(           )

Приобретение ценных бумаг и иных
финансовых вложений

300

(         )

(           )

Займы, предоставленные другим
организациям

310

(          )

(          )

Приобретение объектов основных средств и
нематериальных активов

320

(          )

(          )

330

(          )

(           )

340

(         )

(           )

Чистые денежные средства от
инвестиционной деятельности

350

Движение денежных средств
по финансовой деятельности

Поступления от эмиссии акций или иных долевых бумаг

360

Поступления от займов и кредитов,
предоставленных другими организациями

370

380

390

Погашение займов и кредитов (без процентов)

400

(            )

(             )

Погашение обязательств по финансовой
аренде

410

(            )

(              )

420

(            )

(             )

430

(            )

(             )

Чистые денежные средства от финансовой
деятельности

440

Чистое увеличение (уменьшение) денежных
средств и их эквивалентов

450

Остаток денежных средств на конец отчетного периода

460

Величина влияния изменений курса
иностранной валюты по отношению к рублю

470

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

   "

  200

г.