Об утверждении учетной формы N 263/у-ТВ "Карта персонального учета на больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией"

Медицинская документация

Наименование
учреждения

Учетная форма N 263/у-ТВ
(ежемесячная)

здравоохранения

Утверждена приказом
Минздрава России

от 13 ноября 2003 года N 547

1. ФИО больного

2. Код

3. Пол

Ж

М

4. Возраст

год рождения

5. Место работы

, профессия/должность

6. Место жительства

7. Дата регистрации туберкулеза

8. В случае смерти - дата смерти

9. Метод выявления туберкулеза: лучевой, бактериологический, морфологический

нужное подчеркнуть, другое вписать

10. Контакт с больным туберкулезом: семейный, профессиональный, территориальный, в том числе внутрибольничный

нужное подчеркнуть, другое вписать

11. Место выявления туберкулеза: районная поликлиника, общесоматический стационар, центр СПИД противотуберкулезный диспансер

нужное подчеркнуть, другое вписать

12. Обстоятельства, при которых выявлен туберкулез: обращение с жалобами, активное выявление, посмертное выявление

нужное подчеркнуть, другое вписать

13. Туберкулез в анамнезе

указать группу диспансер, учета либо когда снят с учета или др.

14. Пребывание в ИТУ: не было, менее года, 1-3 года, более 3 лет

нужное подчеркнуть

15. Диагноз туберкулеза

в соответствии с российской клинической классификацией

16. Наличие бактериовыделения подтверждено: мазком, посевом, ПЦР

нужное подчеркнуть, другое вписать

17. Резистентность к противотуберкулезным препаратам: не исследовалась, результат не получен, полирезистентность, множественная, к одному препарату

нужное подчеркнуть, другое вписать

18. Дата выявления ВИЧ-инфекции

19. Период времени, в который произошло заражение ВИЧ*

20. Путь передачи ВИЧ: при введении наркотиков, половой, не установлен

нужное подчеркнуть, другое вписать

21. Другие больные ВИЧ-инфекцией в семье, кто

22. Стадия ВИЧ-инфекции

CD4

число лимфоцитов

23. Вторичные заболевания ВИЧ-инфекции:**

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

нужное подчеркнуть

24. Сопутствующая патология:

25. В случае смерти - непосредственная причина

- основная причина

код по МКБ-10

Должность исполнителя и ФИО

Контактный телефон

и адрес отправителя

Оборотная сторона карты

* Определение периода времени, в который произошло заражение ВИЧ

1. Когда, до выявления ВИЧ-инфекции, больной обследовался на ВИЧ-инфекцию с отрицательным результатом.

2. Для потребителей наркотиков: когда больной первый и последний раз употреблял наркотики внутривенно.

3. Когда были случайные половые контакты.

4. Болен ли кто-то из близких, друзей и т.д. ВИЧ-инфекцией. У них она выявлена раньше или позже чем у данного пациента - если раньше, то могло ли заражение произойти от них, примерный срок?

5. Если были переливания крови, плазмы, когда было первое и последнее?

6. Манипуляции с повреждением кожного покрова, проводимые в условиях сомнительной стерильности, в том числе наколки, прокалывание ушных раковин и т.д. - когда?

** Перечень вторичных заболеваний

1. Кандидоз

2. Кокцидиомикоз

3. Криптококкоз

4. Криптоспоридиоз

5. Цитомегаловирусмая инфекция

6. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса

7. Саркома Капоши

8. Лимфома

9. Другие микобактериозы или недифференцированные микобактериозы

10. Пневмоцистная пневмония

11. Токсоплазмоз

12. Прочие.