Об утверждении Инструкции о совершении отдельных таможенных операций при использовании таможенного режима отказа в пользу государства (с изменениями на 3 июля 2007 года) (утратил силу с 30.04.2011 на основании приказа ФТС России от 21.02.2011 N 357)

(название таможни)

"

"

200

года

N

Настоящий акт составлен о том, что

(указывают сведения о лице, помещающем товары под таможенный режим отказа от товара в пользу государства)

переданы

(указывают название таможни)

помещенные под таможенный режим отказа от товара в пользу государства по

таможенной декларации N

(указывают регистрационный номер декларации)

товары, указанные в таблице.

N п/п

Наименование товаров

Единица измерения

Количество

Таможенная стоимость, руб.

Примечание

1

2

3

4

5

6

Передал:

(должность)

(подпись, заверенная печатью*)

(инициалы, фамилия)

Принял

на хранение:

(должность представителя организации)

(подпись, заверенная печатью)

(инициалы, фамилия)

Прием-передачу

товаров (транспортных

средств) разрешил:

(должность должностного лица таможенного органа, производящего таможенное оформление товара, подпись, заверенная оттиском личной номерной печати, инициалы, фамилия)