(образец) | Приложение N 4 |
ЗАЯВКА | |||||||||||
в | в | квартале | 200 | года | |||||||
(субъект Российской Федерации) | |||||||||||
(Уполномоченная газораспределительная организация) |
тонн | ||||||||
Газонаполнительная станция (ГНС) | Потребность, всего | в том числе для бытовых нужд населения | ||||||
квартал | в т.ч. по месяцам: | квартал | в т.ч. по месяцам: | |||||
| ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель уполномоченной газораспределительной организации |
|
| ||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||
Должностное лицо, ответственное за составление формы |
|
| ||||||
| (должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) |
" | " | 200 | года | ||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) |
|
| ||||
Уполномоченный представитель администрации | (Ф.И.О.) | (должность) | (подпись) |