О совершенствовании деятельности врачей - клинических фармакологов

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от ___________ N _________


Медицинская документация
Форма N 313/у
Утверждена приказом Минздрава России
от ________N ________

Министерство здравоохранения Российской Федерации

наименование учреждения

Карта экспертной оценки качества фармакотерапии, протокол консультации

нужное подчеркнуть

Ф.И.О.

Возраст

Пол

Дата рождения

число

месяц

год

Место проведения экспертизы (консультации): амбулаторно-поликлиническое учреждение - 1, стационар - 2

N истории болезни (с указанием профиля отделения)

Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное - 1, повторное - 2

Госпитализация по данному заболеванию в текущем году; первичная - 1, повторная - 2

Диагноз заключительный (клинический):

Код по МКБ-10

Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и инструментальных

исследований:

Оценка качества фармакотерапии:

Наименование показателей

да

нет

не в полной мере

     1. Соответствие стандартам и протоколам лечения

     2. Рациональность выбора базового лекарственного средства (ЛС)

     3. Рациональность выбора комбинации ЛС

     4. Адекватность дозового режима

     5. Адекватность курсового режима

     6. Наличие нежелательных побочных реакций (НПР)

     7. Мероприятия, проводимые по предупреждению прогнозируемых НПР

     8. Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом (клиническая эффективность, сроки проведения необходимого комплекса диагностических и лабораторных исследований)

Рекомендации (для протокола консультации):

     
Врач - клинический фармаколог

Ф.И.О.

Подпись

"

"

20

г.