О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств

1. Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Наименование организации

Дата и время тестирования

Кто проводил тестирование

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма изготовитель и продавец:

б) срок годности экспресс-теста до

в) серия и номер экспресс-теста

3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих

следов инъекций и др. (указать причину)

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

положительный

(ненужное зачеркнуть)

отрицательный

Результат подтверждаю:

Медицинский работник

5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:

(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен)

(дата)

(время)

(подпись обследуемого)