ФОРМА
для направления водителя в медицинское учреждение
на установление факта употребления алкоголя или
наркотических веществ
1 . Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование | ||||||||
2. Место работы, должность | ||||||||
3. Причина направления на освидетельствование | ||||||||
4. Дата и время выдачи направления | ||||||||
5. Должность лица, выдавшего направление | ||||||||
Приложение: протокол контроля трезвости N | ||||||||
Подпись должностного лица, выдавшего направление | ||||||||
М.П. | ||||||||