О порядке организации медико-санитарной помощи и обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия иностранных граждан и лиц без гражданства, ищущих убежища на территории Российской Федерации (не применяется в связи с отказом в госрегистрации)

МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ
лица, ищущего убежища на территории Российской Федерации

наименование лечебно-профилактического учреждения

адрес

N телефона

Дан

фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Прибывшему(ей) из

Проживающему в Российской Федерации   временно/постоянно  (ненужное зачеркнуть)

по адресу

в том, что он(она) прошел(а) медицинское освидетельствование и лабораторное обследование на:

NN

Вид обследования, осмотра

Дата

Результат

1.

Туберкулез (флюорография)

2.

ВИЧ-инфекция

3.

Кожно-венерические заболевания

4.

Холера (по показаниям)

5.

Малярия (по показаниям)

6.

Бактерионосительство дифтерии (по показаниям)

7.

Гельминтозы (по показаниям)

8.

Осмотр на:

педикулез

чесотку

9.

Прочие

Осмотр специалистами

Специалист

Дата

Данные осмотра

Ф.И.О. врача,
подпись
разборчиво

Личная печать
врача

терапевт

хирург

невропатолог

окулист

лор

гинеколог

педиатр

другие

Сведения о профилактических прививках, подтвержденных документами

Прививки против

Вакцинация

Ревакцинация

Подпись,

Дата

Препарат

Доза

Дата

Препарат

Доза

печать

Серия, N контроля

Серия, N контроля

1.

Туберкулез

2.

Полиомиелит

3.

Дифтерия, коклюш, столбняк

4.

Корь

5.

Паротит

6.

Другие по показаниям

ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья иммигранта:

МЕСТО

ПЕЧАТИ

Главный врач

подпись