Председателю Комиссии Минтруда России по лицензированию деятельности по оказанию протезно-ортопедической помощи |
(фамилия, инициалы) |
Форма заявления
о выдаче лицензии на деятельность по оказанию
протезно-ортопедической помощи
Заявитель: наименование, организационно-правовая форма (для юридического лица) или фамилия, имя, отчество и данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуального предпринимателя).
Место нахождения: юридический адрес (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя).
Адрес осуществления лицензируемой деятельности:
Телефон: | Факс: | E - Mail: (при наличии) |
Свидетельство о государственной регистрации N | от | |
Расчетный счет: | в | |
Кор. счет: | БИК: | |
ИНН | ||
Код по ОКОНХ | ||
Код по ОКПО | ||
в лице руководителя (указывается фамилия, имя, отчество)
просит выдать (продлить, переоформить) лицензию на оказание протезно-ортопедической помощи по выполнению следующих работ и услуг (перечисляются конкретные работы и услуги из нижеприведенного перечня, которые будут выполняться лицензиатом):
а) производство, изготовление и реализация протезов различных конструкций (верхних и нижних конечностей, протезов грудных желез и др.), ортезов, в т.ч. бандажных изделий ортопедического назначения, специальных изделий, предназначенных для пользования протезами и ортезами, ортопедической обуви, обуви на протезы, колодок ортопедических, вкладных ортопедических корригирующих приспособлений (стелек, полустелек и др.), полуфабрикатов, функциональных (модульных) узлов, специальных изделий и материалов, применяемых при протезировании и ортезировании;
б) ремонт и техническое обслуживание протезно-ортопедических изделий;
в) диагностика функциональных нарушений, состояния анатомических дефектов и реабилитационного потенциала у лиц, нуждающихся в протезно-ортопедической помощи, с целью определения объема, вида и характера указанной помощи;
г) осуществление специальных мероприятий по подготовке к протезированию (ортезированию), подгонке и пользованию протезно-ортопедическими изделиями.
на срок 5 (пять) лет
С лицензионными условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями, регламентирующими осуществление деятельности по оказанию протезно-ортопедической помощи, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Подпись руководителя организации
Печать