Действующий

О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 N 255

Форма
представления медицинскими учреждениями данных для установления
задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

1. Виды основной деятельности

Вид основной деятельности

Предыдущий год

Первое полугодие текущего года

Предложения МУ на плановый год

Чис-
ло ме-
ди-
цин- ских услуг

Сред-
няя стои-
мость лече-
ния одного паци-
ента (вызо-
ва)

Сред-
няя дли-
тель-
ность лече-
ния

Об-
щая стои-
мость меди-
цинс-
кой помо-
щи

Чис-
ло ме-
ди-
цин-
ских услуг

Сред-
няя стои-
мость лече-
ния одного паци-
ента (вы-
зова)

Сред-
няя дли-
тель-
ность лече-
ния

Об-
щая стои-
мость меди-
цинс-
кой помо-
щи

Пла-
новое число меди-
цинс-
ких услуг

Пла-
но-
вый та-
риф на одну услу-
гу

Пла-
новая сред-
няя дли-
тель-
ность лече-
ния

Пла-
новая общая стои-
мость меди-
цинс-
кой помо-
щи

1. Стационар (по отделениям)
- законченные случаи
- койко-дни
Стационар дневного пребывания
- законченные случаи
- дни лечения

2. Поликлини-
ка (диспансер)
- прикреплен-
ное население
- посещения
Дневной стационар, стационар на дому
- законченные случаи
- дни лечения

3. Скорая медицинская помощь
- вызовы
- количество случаев оказания помощи

ИТОГО по учреждению

2. Дорогостоящие виды медицинской помощи


Дорого- стоящие виды помощи в соответствии с утвержденным перечнем	Предыдущий год				Первое полугодие текущего года				Предложения МУ на плановый год
	Число про- лечен- ных паци- ентов	Сред- няя стои- мость лече- ния одного боль- ного	Сред- няя дли- тель- ность лече- ния	Общая стои- мость лече- ния	Число проле- чен- ных паци- ентов	Сред- няя стои- мость лече- ния одного паци- ента (вызо- ва)	Сред- няя дли- тель- ность лече- ния	Общая стои- мость лече- ния	Плано- вое число про- лечен- ных пациен- тов	Пла- новый тариф на лече- ние одно- го боль- ного	Плано- вая сред- няя дли- тель- ность лече- ния	Плано- вая общая стои- мость лече- ния
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ИТОГО

3. Доходы медицинского учреждения


Наименование	Предыдущий год			Первое полугодие текущего года			Проект плана будущего года
	Меди- цинс- кие услу- ги	Сред- няя стои- мость	Полу- чено средств	Меди- цинс- кие услу- ги	Сред- няя стои- мость	Полу- чено средств	Плано- вое число меди- цинских услуг	Сред- няя стои- мость	Плано- вая стои- мость помощи
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. Основная смета, всего В том числе
Стационар (по отделениям) - законченные случаи - койко-дни Стационар дневного пребывания - законченные случаи - дни лечения
Поликлиника (диспансер) - прикрепленное население - посещения Дневной стационар, стационар на дому - законченные случаи - дни лечения
Скорая медицинская помощь - вызовы - количество случаев оказания помощи
2. Дорогостоящие виды медицинской помощи
3. ОМС, всего В том числе
Стационар (по отделениям) - законченные случаи - койко-дни
Стационар дневного пребывания - законченные случаи - дни лечения
Поликлиника (диспансер) - прикрепленное население - посещения Дневной стационар, стационар на дому - законченные случаи - дни лечения
4. Платные виды помощи, всего В том числе Стационар (по отделениям) - законченные случаи - койко-дни Стационар дневного пребывания - законченные случаи - дни лечения
Поликлиника (диспансер) - прикрепленное население - посещения Дневной стационар, стационар на дому - законченные случаи - дни лечения
Скорая медицинская помощь - вызовы - количество случаев оказания помощи
Итого из всех источников, всего В том числе
Стационар (по отделениям) - законченные случаи - койко-дни Стационар дневного пребывания - законченные случаи - дни лечения
Поликлиника (диспансер) - прикрепленное население - посещения Дневной стационар, стационар на дому - законченные случаи - дни лечения
Скорая медицинская помощь - вызовы - количество случаев оказания помощи

4. Расходы медицинского учреждения


Экономическая классификация расходов бюджета		Расходы за предыдущий год			Расходы за первое полугодие текущего года			Проект плана будущего года, расходы
Наименование статьи	Код статьи	План	Факт	Задол- женность	План	Факт	Задол- женность
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Текущие расходы	100000
Закупки товаров и оплата услуг	110000
…..
Капитальные расходы	200000
…..
Итого расходов	800000