Код формы по ОКУД |
Код формы по ОКПО |
Министерство здравоохранения Российской Федерации | Медицинская документация |
Форма 140-2/у |
Утверждена приказом | ||
(наименование учреждения здравоохранения) | Минздрава России |
Справка о лице, участвующем в мониторировании артериального давления
(Заполняется на каждое лицо ежегодно в течение периода проспективного наблюдения)
Фамилия, имя, отчество |
Число месяц год | |||||||||||||
Паспорт: серия | N | Дата рождения | |||||||||||
Дата обследования | |||||||||||||
Область (край, республика) | город | село |
Домашний адрес: улица | дом | корп. | кв. | тел. |
1 | 2 | 3 | |||||||||||
1 | Код региона и населенного пункта | ||||||||||||
2 | Порядковый идентификационный | ||||||||||||
номер обследованного | |||||||||||||
3 | Номер полиса | ||||||||||||
3.1 | Серия полиса | ||||||||||||
4 | Номер амбулаторной карты | ||||||||||||
5 | Непрямой контакт: по телефону -1; член семьи - 2; беседа с родственниками - 3, адресное бюро - | ||||||||||||
4; ЗАГС - 5 | |||||||||||||
6 | Прямой контакт, личная беседа - 1 | ||||||||||||
(по телефону, при посещении) | |||||||||||||
7 | Установлено: жив - 1; умер - 2; | ||||||||||||
выбыл - 3; неизвестно - 4 | |||||||||||||
8 | Дата выбытия (число, месяц, год) | ||||||||||||
9 | Куда выбыл: в пределах РФ - 1; за | ||||||||||||
пределы РФ - 2; неизвестно - 9 | |||||||||||||
10 | В случае смерти ранее обследованного информация получена: Медицинское | ||||||||||||
учреждение - 1; через отдел ЗАГС - | |||||||||||||
2. | |||||||||||||