О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией среди населения 19-64 лет

Код формы по ОКУД

Код формы по ОКПО

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Медицинская документация

Форма 140-3/у

Утверждена приказом

(наименование учреждения здравоохранения)

Минздрава России
от 16 сентября 2003 года N 440

Фамилия, имя, отчество

Паспорт: серия

N

Число месяц год

Дата рождения

Дата обследования

Область (край, республика)

город

село

Домашний адрес: улица

дом N

кор.

кв.

тел.

1. Код территории

2. Порядковый идентификационный номер

3. Номер полиса

3.1. Серия полиса

4. Номер амбулаторной карты

5.  Пол: мужчина - 1; женщина - 2

6. Возраст (полных лет)

7. Номер врачебного свидетельства о смерти:

серия

N

Число месяц год

8. Дата смерти

9. Смерть последовала: 1 - в стационаре; 2 - на дому; 3 - в другом месте

10. Смерть произошла: 1 - от заболевания; 2 - от несчастного случая вне

производства; 3 - от несчастного случая в связи с производством; 4 - убийство;

5 - самоубийство; 6 - не установлено

11. Причина смерти установлена: 1 - врачом, только установившим смерть; 2 - врачом, лечившим умершего; 3 - фельдшером; средним медицинским работником;

4 - патологоанатомом; 5 - судмедэкспертом

12. Причина смерти:

код МКБ-10

I

а

б

в

г

II