О Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, Правилах хранения в единых государственных реестрах юридических лиц и индивидуальных предпринимателей документов (сведений) и передачи их ... (с изменениями на 30 мая 2013 года) (утратило силу с 29.05.2014 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2014 N 462)

Форма N

Р

2

1

0

0

1

В

(наименование регистрирующего органа)

(код)

1.

Данные индивидуального предпринимателя на русском языке

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

2.

Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)*

2.1.

Фамилия

2.2.

Имя

2.3.

Отчество (при наличии)

3.

Пол

4.

Сведения о рождении

4.1.

Дата рождения

4.2.

Место рождения

5.

Гражданство

5.1.

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком "V")

5.2.

Страна, гражданином которой является
физическое лицо**

6.

Место жительства в Российской Федерации

6.1.

Почтовый индекс

6.2.

Субъект Российской Федерации

6.3.

Район

6.4.

Город

6.5.

Населенный пункт

6.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.7.

Номер дома (владение)

6.8.

Корпус (строение)

6.9.

Квартира (офис)

7.

Контактный телефон

7.1.

Код

7.2. Телефон

7.3. Факс

Страница

0

2

Форма N

Р

2

1

0

0

1

8.

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации*

8.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

8.2.

Серия

8.3.

Номер

8.4.

Дата выдачи

8.5.

Кем выдан

8.6.

Код подразделения

-

9.

Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним**

9.1.

Наличие согласия родителей, усыновителей или попечителя на осуществление предпринима-
тельской деятельности

Вступление в брак

Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

(нужное отметить знаком "V")

9.2.

Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним

9.3.

Номер документа

9.4.

Дата выдачи

9.5.

Кем выдан

10.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства***

10.1.

Вид документа

10.2.

Номер документа

10.3.

Дата выдачи

10.4.

Кем выдан

11.

Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или постоянно проживать на территории Российской Федерации***

11.1.

Вид на жительство

Разрешение на
временное проживание

(нужное отметить знаком "V")

11.2.

Номер документа

11.3.

Дата принятия

11.4.

Кем выдан

11.5.

Срок действия разрешения

11.6.

Действителен по (для вида на жительство)

Страница

0

3

Форма N

Р

2

1

0

0

1

12.

Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального закона "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"

Перечень документов указывается в листе А

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны и соответствуют представленным документам

Заявитель

(подпись)

ИНН заявителя (при его наличии)

13.

Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской Федерации о нотариате"

13.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

13.2.

ИНН нотариуса (при его наличии)

14.

Заполняется должностным лицом регистрирующего органа

14.1.

14.1.1.

Документы представлены

Непосредственно заявителем

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком "V")

14.1.2.

Дата получения документов регистрирующим органом

"

"

"

"

"

"

число

месяц

год

14.1.3.

Входящий номер

14.2.

14.2.1.

Расписка в получении документов

Выдана непосредственно заявителю

Направлена по почте

(нужное отметить знаком "V")

14.2.2.

Должность работника регистрирующего органа

14.2.3.

Фамилия

14.2.4.

Имя

14.2.5.

Отчество

(подпись)

Форма N

Р

2

1

0

0

1

Лист А