Об обеспечении качества дорожных и мостовых работ в 2003 году (с изменениями на 12 июля 2004 года) (утратило силу на основании приказа Минтранса России от 8 февраля 2006 года N 22)

по состоянию на

(дата, месяц, год)

Наименование органа управления

N
п/п

Наименова-
ние продукции (субъект РФ, страна происхожде-
ния)

Предприя-
тие (карьер) -изготови-
тель (постав-
щик)

Ко-
ли-
чест-
во (объ-
ем) пос-
тав-
ки, т,

Но-
мер пас-
пор-
та, дата вы-
дачи

N серти-
фиката соот-
вет-
ствия на дан-
ный мате-
риал

Наимено-
вание Системы сертифи-
кации, органа по сертифи-
кации, регистра-
ционный номер

Дата и место отбо-
ра пробы, N акта отбо-
ра

Номер и дата протоко-
ла испыта-
ний (обсле-
дования)

Пара-
метры, по которым матери-
ал не соответ-
ствует ГОСТу

Приня-
тые меры

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1. Наименование объекта (участка) по титулу, подрядная организация, адрес участка
применения (ПК, км)

1.1.

1.2.

2. Наименование объекта (участка) по титулу, подрядная организация, адрес участка
применения (ПК, км)

2.1.

2.2.

Дата

Должность исполнителя

Фамилия, И.О.

Подпись