Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

Российской Федерации

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Наименование учреждения

Форма N 310/у

Утверждена Минздравом России

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество)

5. Дата рождения матери (число, месяц, год)

6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3

8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4

9. Место рождения: республика, край, область

город, село

ЛПУ

10. Регистрация: республика, край, область

район

город, село

улица

дом

корпус

квартира

11. Место фактического проживания: республика, край, область

район

город, село

улица

дом

корпус

квартира

12. Дата снятия с диспансерного наблюдения (число, месяц, год)

13. Причина снятия с диспансерного наблюдения: отсутствие клинических симптомов и отрицательные результаты лабораторной диагностики - 1, выбыл - 2, умер - 3

(причина смерти)

14. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:

14.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год)

14.2. Иммунный блоттинг: результат, дата (число, месяц, год)

14.3. Полимеразная цепная реакция: результат, дата (число, месяц, год)

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму

Подпись

Дата

Контактный телефон