Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД | ||||
Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО | ||||
Медицинская документация | |||||
Наименование учреждения | Форма N 311/у | ||||
Утверждена Минздравом России | |||||
Донесение о подтверждении диагноза у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения (число, месяц, год) | 3. Пол: мальчик - 1, девочка - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата рождения матери (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2 7. Ребенок: взят под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ - 3, прочее - 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Место пребывания отказного ребенка | |||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Место рождения: республика, край, область | |||||||||||||||||||||||||||||||||
город, село | |||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Регистрация: республика, край, область | |||||||||||||||||||||||||||||||||
район | город, село | ||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||
12. Место фактического проживания: республика, край, область | |||||||||||||||||||||||||||||||||
район | город, село | ||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | корпус | квартира | ||||||||||||||||||||||||||||||
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Клинический диагноз (полный) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга | |||||||||||||||||||||||||||||||||
, дата (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
тест-система | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не проводилась - 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
15.3.1. качественный метод: результат | дата (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка): результат | |||||||||||||||||||||||||||||||||
дата (число, месяц, год) | число копий РНК ВИЧ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Вакцинация (название, дата проведения - число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: название, дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество | мм, % содержание | ||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата назначения/отмены, доза) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Дата | Контактный телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||