Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

Российской Федерации

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Наименование учреждения

Форма N 309/у

Утверждена Минздравом России

1. Ребенок матери

ф.и.о. матери

2. Дата рождения матери (число, месяц, год)

3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)

4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2

5. Масса ребенка при рождении (г)

6. Рост ребенка при рождении (см)

7. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2

8. Место рождения: республика, край, область

город, село

ЛПУ

9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет - 2

10. Клинический диагноз ребенка

11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2

(препарат

доза

продолжительность: с

по

)

12. Место регистрации матери: республика, край, область

район

город, село

улица

дом

корпус

квартира

13. Место фактического проживания матери: республика, край, область

район

город, село

улица

дом

корпус

квартира

14. Первое обращение по поводу беременности: число

месяц

год

ЛПУ

15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да - 2

16. Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1,
с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4

17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число

месяц

год

18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных - 3

19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да - 2

19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат

доза

с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2,
с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5)

19.2. в родах: нет - 1, да - 2 (препарат

доза

)

20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях)

21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2

Должность, ф.и.о. лица, заполнившего форму

Подпись

Дата

Контактный телефон