Об утверждении Положения об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха (утратил силу на основании приказа МВД России от 08.11.2006 N 895)

1. Название курорта, санатория

2. Адрес санатория

3. Больной

 19

г. рождения,

(фамилия, имя, отчество)

прибыл в санаторий

по путевке N

, выданной на срок с

по

,

с курортной картой от

, выданной

(указать наименование лечебного учреждения)

за подписью лечащего врача

(фамилия, имя, отчество)

4. Диагноз по месту отбора: основной

сопутствующие заболевания

5. Больной проживает:

Заключение комиссии

6. Комиссия в составе:

,

обследовав больного

, установила, что она (он) страдает

(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

(Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному

пребывание  и  лечение на  курорте  (в  санатории)  противопоказано  и  он  (она)

подлежит: реэвакуации по месту жительства в

(указать - в сопровождении медицинского персонала, без сопровождения)

переводу

;

(указать куда)

оставлению на курорте (в санатории) для климато-медикаментозного лечения

(указать характер режима)

8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного является: неправильное медицинское заключение по месту отбора; путевка выдана   не в соответствии

с профилем санатория

(нужное подчеркнуть)

"

"

20

г.

Председатель комиссии

(подпись)

Члены комиссии:

(подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:

Больной:

эвакуирован

,

переведен в

(при этом больным использовано по путевке_____ койко-дней)

оставлен в санатории для

"

"

20

г.

Начальник санатория

(подпись)