Об утверждении Положения об организации в системе МВД России медицинского обслуживания, санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях и организованного отдыха в домах отдыха (утратил силу на основании приказа МВД России от 08.11.2006 N 895)

САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ  

N

"

"

20

г.

Адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту:

область, край

район

город

улица

дом

телефон

Фамилия, имя (полностью)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Ясли-сад N

Школа

     
     класс

Домашний адрес и телефон

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные

заболевания (в каком возрасте)

2. Наследственность

3. Профилактические прививки (указать даты)

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение  (в  т.ч.  противорецидивное),  указать,  пользовался  ли  санаторно-

 курортным лечением, сколько раз, когда и где

5. Жалобы в настоящее время

6. Данные объективного осмотра

7. Данные  лабораторного,  рентгенологического  и  других  исследований (даты)

Диагноз основной

Сопутствующие заболевания

М.П.

Начальник поликлиники

(отделения)

(подпись, Ф.И.О.)

Лечащий врач

(подпись, Ф.И.О.)