Угловой штамп авиационной организации
экспериментальной авиации
СПРАВКА N_____
об отстранении от полетов (руководства полетами, парашютных прыжков)
(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения) | |||||||
отстранен от полета (руководства полетами, парашютных прыжков) на предполетном (послеполетном) медицинском осмотре (нужное подчеркнуть) "__ " __20 __г. в __ час. ___ мин. | |||||||
Предварительный диагноз: | |||||||
Краткие объективные данные: | |||||||
Рекомендации: | |||||||
(нуждается в дополнительном отдыхе, в обследовании, в направлении в | |||||||
медицинское учреждение - указать наименование медицинского учреждения | |||||||
и цель направления и др.) | |||||||
(должность медицинского работника, осуществляющего осмотр) | |||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||
" __" ________________ 20 ___ г. | |||||||
Треугольный штамп здравпункта для справок | |||||||