Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы медицинского персонала авиационных организаций экспериментальной авиации"

Начало ведения журнала

"

"

20

г.

Окончание ведения журнала

"

"

20

г.

NN
пп.

Дата
и время
осмотра

Фамилия,
имя,
отчество
осматри-
ваемого

Должность
осматри-
ваемого,
наимено-
вание
организации,
в которой он
работает

Жалобы

Подпись
осмотрен-
ного авиа-
ционного
персонала
ЭА

Объек-
тивные
данные
осмотра

Пульс

АД

Результаты
дополни-
тельного
обследо-
вания

Заключение

Фамилия,
инициалы,
должность
и подпись
дежурного
медицин-
ского
работника

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

В данной книге пронумеровано и прошнуровано

страниц и опечатано печатью

(прописью)

М.П.

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.