Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации"

КАРТА
стационарного медицинского освидетельствования
авиационного персонала экспериментальной авиации N ___

Фамилия, имя, отчество

(полностью)

Специальность

Поступил "

"

20

г.

Выписан  "

"

20

г.

Основание для госпита-
лизации

Количество дней пребывания в ЦБЭЛИС

Шифр основного заболева-

Составленный (выданный) врачебно-экспертный документ

Всего

со дня заболе-
вания

ния по МКБ

Справка

Медицин-
ское свидетель-
ство

Свиде-
тельство о болезни

Акт обследо-
вания

Экспертиза

N ___

N ___

N ___

N ___

Лечение и экспертиза

N ___

N ___

N ___

N ___

Лечение

N ___

N ___

N ___

N ___

     Поступил в приемное отделение

час.

мин.

     Принят в

отделение

час.

мин.

     Переведен в

отделение

час.

мин. и

находился в этом отделении

дней.

     Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.

     Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).

1. Фамилия, имя, отчество

(полностью)

2. Направлен

(указать кем направлен, дату, номер документа)

3. Год рождения

4. Должность, место работы

5. Когда и какое учебное заведение закончил

6. С какого времени на летной работе

, в том числе в эксперименталь-

ной авиации

, общее летное время

7. Место жительства

8. Фамилии и адреса ближайших родственников

9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен

(подпись обследуемого)

(фамилия, инициалы)

Данные осмотра в приемном отделении:

Жалобы

Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив, насторожен)

Температура тела

Артериальное давление

мм рт.ст. Пульс

Рост

, масса тела

, окружность груди

К карте обследования прилагаются: направление, командировочное предписание, медицинские книжки ___ шт., выписка из медицинской книжки амбулаторного больного, выписка из карты стационарного больного, справка о предшествующем лечении, свидетельство о болезни (N ___ от ____), служебная и медицинская

характеристики (подчеркнуть представленные документы), а также

(указать какие

документы представлены дополнительно)

Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка (нужное подчеркнуть)

Первичный осмотр врача-специалиста:

"

"

20

г.,

час.

мин.

Жалобы:

Анамнез жизни:

Жилищные условия:

Занятие физической подготовкой

Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой:

Семейный анамнез

, имеет детей

Перенесенные заболевания, травмы:

Аллергический анамнез:

Вредные привычки:

Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна

Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и продолжительность:

Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д., длительность полетов:

Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты

Исход их для обследуемого

Имеет

парашютных прыжков, катапультирование

раз.

Особенности профессиональной деятельности

Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил:

Результаты предшествующих медицинских освидетельствований, динамика

патологических изменений:

Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии, диагноз и

медицинское экспертное заключение:

Данные объективного обследования:

(указываются данные обследования)

Предварительный диагноз:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

от "

"

20

г.

Дата, когда необходимо провести обследование

Дата выполнения обследования

1. Анализ крови: общий, билирубин, холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр., СРВ, формол. пр., тимол, пр., мочевина, ост. азот, белковые фракции крови, глюкоза крови, другие исследования:

2. Анализ мочи: общий
     по Нечипоренко
     другие исследования:

3. Анализ кала: общий

4. Рентгенологическое обследование:
     грудной клетки;
     позвоночника;
     других костей и систем:

5. Электрокардиограмма

6. Аудиограмма

7. Электроэнцефалограмма

8. Ректороманоскопия

9. Осмотр психолога

10. Консультация стоматолога

11. Осмотр оториноларинголога

14. Специальные методы исследования:

15. Консультация уролога

16. Осмотр хирурга

17. Осмотр окулиста

18. Ортопроба

19. Осмотр невролога

20. Велоэргометрия

21. Другие физиологические пробы:

22. Обследование в барокамере

23. Проба с дыханием кислородом под избыточным давлением

Заведующий отделением

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Ординатор отделения

(подпись)

(фамилия, инициалы)

от "

"

20

г.

Дата

День болезни

День пребывания в ЦБЭЛИС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

П

АД

Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

140

200

41

120

175

40

100

150

39

90

125

38

80

100

37

70

75

36

60

50

35

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

Анализы

(место для подклейки анализов)

(место для подклейки анализов)

(место для подклейки анализов)

(место для подклейки анализов)

Рентгенологическое обследование

На рентгенограммах органов грудной клетки от "

"

20

г. N

(указываются данные обследования)

На рентгенограммах придаточных пазух носа от "

"

20

г. N

(указываются данные обследования)

На рентгенограммах брюшной полости от "

"

20

г. N

(указываются данные обследования)

На спондилограммах от "

"

20

г. N

(указываются данные обследования)

Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "

"

20

г.

(указываются данные обследования)

Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)

(указываются данные обследования)

Дневник

Дата