Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации"

Место для фотокарточки

Печать ВЛЭК ЭА

Протокол N __

(ЦВЛЭК ЭА)

от "

"

20

г.

КАРТА
амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации N ____*

________________

* Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.

от "

"

20

года освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество

(полностью)

2. Год рождения

3. Должность

4. Место работы

5. Результаты обследования:

Антропометрия

Рост

Вес

Окружность груди:
спокойно;

вдох;

выдох

Спирометрия

Динамометрия:

- правая кисть

- левая кисть

Хирург

Жалобы, анамнез

Лимфатические узлы

Костно-мышечная система

Периферические сосуды

Мочеполовая система

Анус и прямая кишка

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное

По ст. ____ гр._________________________

Заключение согласно

ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. ____ гр._________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Терапевт

Жалобы, анамнез

Телосложение, питание

Эндокринная система

Сердечно-сосудистая система:

частота сердечных сокращений;

показатели артериального давления;

данные электрокардиограммы

Органы дыхания

Органы пищеварения

Почки

Селезенка

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное

По

гр.

Заключение согласно

ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст.

гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Невролог

Жалобы, анамнез

Черепно-мозговые нервы

Двигательная сфера

Рефлексы

Чувствительность

Вегетативная нервная система

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное

По ст.

   гр.

Заключение согласно

ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст.

гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Офтальмолог

Жалобы, анамнез

Правый глаз

Левый глаз

Острота зрения без коррекции

Острота зрения с коррекцией

Скиаскопия, рефракция

Среды прозрачные, с изменениями

Глазное дно нормальное, с изменениями

Поля зрения нормальные, суженные

Угол косоглазия по Гиршбергу (в градусах)

Ближайшая точка ясного зрения (в см)

Зрачки равномерные, круглые, с изменениями

Реакция зрачков на свет живая, с изменениями

Веки нормальные, с изменениями

Слезные пути нормальные, проходимы, с изменениями

Цветоощущение: нормальная трихромазия, с изменениями

Бинокулярное зрение

Ближайшая точка конвергенции (в см)

Время темновой адаптации (в сек.)

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное

По ст.

гр.

Заключение согласно

ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст.

гр.

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Оториноларинголог

Жалобы

Анамнез

Справа

Слева

Носовое дыхание

Обоняние

Острота слуха на шепотную речь для слов басовой группы в метрах = 6,0

м

м

Функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК)

Дополнительные методы исследования слуха

Дополнительные исследования

Диагноз

Медицинское экспертное

По ст. ____ гр._________________________

Заключение согласно

ФАП ВЛЭ ЭА-2003

По ст. ____ гр._________________________

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Стоматолог

Жалобы, анамнез

Прикус

Слизистая полости рта

Зубы: отсутст-
вует - О, корень - R,

кариес - С, пульпит - Р, периодонтит -

Рt, пломбиро-
ванный - П, парадонтоз -

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

А, подвиж-
ность - I, II, III

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

(степень), коронка - К, иск.зуб - И

Десны

Дополнительные исследования

Диагноз

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

Другие врачи-специалисты

Врач -

Жалобы, анамнез, результаты обследования

Диагноз

Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации (подпись, личная печать врача)

6. Заключительный диагноз

7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА):

по статье ____ графе ____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -

(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении авиационного

персонала ЭА летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА)

и по статье ____ графе ____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -

(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении линейных

пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА)

     
8. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК ЭА

(ЦВЛЭК ЭА)

Председатель комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Члены комиссии: терапевт

(подпись)

(фамилия, инициалы)

невролог

(подпись)

(фамилия, инициалы)

хирург

(подпись)

(фамилия, инициалы)

оториноларинголог

(подпись)

(фамилия, инициалы)

окулист

(подпись)

(фамилия, инициалы)